市外の医療機関で、妊娠中のRSウイルスワクチン定期予防接種を受けられる方

市外の医療機関で、妊娠中のRSウイルスワクチン定期予防接種を受けられる方 最終更新日：2026年4月1日 調布市・国立市・小金井市で定期予防接種を希望する場合 調布市・国立市・小金井市 の各自治体の協力医療機関でも、 府中市の予防接種予診票 を使用して、定期予防接種が受けられます。 上記以外で定期予防接種を希望する場合 原則 「接種前」の手続き（依頼書の申請） と 「接種後」の手続き（費用助成の申請） が必要です。 費用助成は、ワクチン毎に助成限度額があります。 対象期間外での接種や他ワクチンとの接種間隔が不足している場合など定期予防接種と認められない場合は、費用助成の対象外です。 「接種前」の手続き（依頼書の申請） 調布市・国立市・小金井市以外の区市町村にて定期予防接種を希望する場合は、原則 「定期予防接種依頼書」（以下、「依頼書」と言います。）が必要です。 「依頼書」は、予防接種により健康被害が生じた場合に府中市が健康被害救済のための措置を講じることを明記した書類です。 申請を受理してから、依頼書の発送まで14日程かかります。 接種予定日に余裕を持って申請してください。 1、申請する前に確認すること 接種を希望する医療機関がある区市町村の予防接種担当へ確認すること 依頼書の宛名は区市町村長宛か医療機関宛か 依頼書の送付先 接種費用は、無料か自己負担か（自己負担の場合の接種費用は、区市町村や医療機関により異なります） 予防接種予診票は府中市のものを使用するか、接種先の区市町村のものを使用するか 接種を希望する医療機関が定期予防接種を受けられる医療機関か 2、申請 申請方法 窓口申請またはオンライン申請（下記の交付申請フォームからオンライン申請ができます） 必要書類 胎児の母子健康手帳の「表紙」、「出生届出済証明」、「妊婦自身の記録（分娩予定日欄等）」、「妊娠中の経過」、「予防接種の記録（その他の予防接種）」のページのコピー 窓口申請の場合には、胎児の母子健康手帳をお持ちください。申請書の用紙は窓口で交付されます。 オンライン申請の場合には、母子健康手帳の該当するページの写真を全て、申請フォームからアップロードしてください。 なお、申請できる予防接種は、申請日から6か月以内に接種できる予防接種に限られます。 ワクチンの詳細については、「妊婦の方へのＲＳウイルスワクチ