療養費支給申請(払い戻しを受けられる場合)

療養費支給申請(払い戻しを受けられる場合) ページ番号1002059 更新日 2024年11月29日 印刷 大きな文字で印刷 下記項目に該当し、保険者（東京都後期高齢者医療広域連合）が認めた場合、申請により保険者が負担する額が払い戻されます。東京都国民健康保険団体連合会により審査を行うため、申請から入金まで約3ヶ月ほどのお時間をいただきます。審査後、ご指定いただいた銀行口座に振り込みます。 ※医療費を支払った日の翌日から2年以内に要申請。 ※本人確認書類は、マイナンバーカード等写真付証明書の場合は1点、被保険者証等写真がない場合は2点（官公署発行のものに限る）。 ※郵送での申請を希望の場合は、療養費（共通）様式とあわせて各項目の必要書類を準備のうえ以下へ送付。 郵送先：〒206-8666　多摩市関戸6－12－1　多摩市役所 保険年金課　後期高齢者医療担当　宛 療養費支給申請書（共通様式） （PDF 145.6KB） 療養費支給申請書（記入例） （PDF 188.5KB） 療養費　委任状 （PDF 62.5KB） 補装具の代金を支払ったとき 医師が必要と認め、義肢装具士が作成したコルセットなどの治療用補装具を購入した場合 必要書類 後期高齢者医療被保険者証又は資格確認書 申請者の本人確認書類 補装具を必要とする意見書（診断書）【原本】※靴型装具の場合、全体像（付属製品なども含む）が確認できる写真が必要 領収書【原本】⇒コピーをとらせていただき、返却します 銀行口座が確認できるもの 被保険者のマイナンバー（個人番号）確認ができるもの 委任状（被保険者以外の方に振込を希望する場合のみ） ※押印省略不可（給付対象者の押印が必要です） ※郵送提出の場合、療養費（共通）様式とともに、1，2，5，6は写し、その他は原本を送付 医療費を全額支払ったとき やむを得ず保険証を提示できずに診療を受けたり、保険診療を扱っていない医療機関で診療を受けた場合 必要書類 後期高齢者医療被保険者証又は資格確認書 申請者の本人確認書類 診療報酬明細書又は調剤報酬明細書（レセプト）【原本】 領収書【原本】⇒コピーをとらせていただき、返却します 銀行口座が確認できるもの 被保険者のマイナンバー（個人番号）確認ができるもの 委任状（被保険者以外の方に振込を希望する場合のみ） ※押印省略不可（給付対象者の押