介護給付費算定に係る体制等届出様式

介護給付費算定に係る体制等届出様式 更新日：2025年05月14日 介護給付費算定に係る体制等に関する届出について 介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、下記のとおり取り扱います。 提出方法 郵送・電子メールによる提出。 提出先窓口に直接持参しての提出もできますが、支所・出張所では受付できません。 提出先 〒879－0492 宇佐市大字1030番地の1 宇佐市介護保険課 介護給付係 電子メール：kyuufu05@city.usa.lg.jp 提出期限 新規に加算を取得または加算区分を変更しようとする月の前月の15日まで（地域密着型特養、グループホーム等の居住系サービスについては変更月の初日まで)に提出してください。 提出書類 （1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1－1－2）または（別紙1－3－2） （2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3－2） （3）その他の添付書類 （注意） 1．その他の添付書類については、（別紙1－1－2）または（別紙1－3－2）の備考を参照してください。 届出様式・参考資料 届出様式 （別紙1－1－2）または（別紙1－3－2）の備考を参照し、算定する加算に応じた届出書等を添付してください。 （別紙1－1－2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） (Excelファイル: 72.0KB) （別紙1－3－2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型（介護予防）サービス） (Excelファイル: 99.2KB) （別紙3－2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援） (Excelファイル: 29.6KB) （別紙5－2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について (Excelファイル: 36.8KB) （別紙6）平面図 (Excelファイル: 32.7KB) （別紙7－1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧 (Excelファイル: 35.8KB) （別紙7－2）有資格者等の割合の参考計算書 (Excelファイル: 29.0KB) （別紙7－3）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 (Excelファイル: 35.1KB) （別紙12－2）認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル: 38.0KB) （別紙13）看取り連携体制加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護事業所） (Excelファイル: 34.9KB) （別紙14－3）サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 36.2KB) （別紙14－4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設） (Excelファイル: 38.4KB) （別紙14－5）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 39.0KB) （別紙14－6）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 38.1KB) （別紙21）生活相談員配置等加算に係る届出書 (Excelファイル: 33.7KB) （別紙22）中重度者ケア体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 34.2KB) （別紙22－2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算） (Excelファイル: 35.9KB) （別紙23）認知症加算に係る届出書（通所介護、地域密着型通所介護） (Excelファイル: 35.3KB) （別紙23－2）利用者の割合に関する計算書（認知症加算） (Excelファイル: 36.1KB) （別紙25－2）看護体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 33.4KB) （別紙27）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (Excelファイル: 37.1KB) （別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excelファイル: 40.0KB) （別紙34）看取り介護体制に係る届出書 (Excelファイル: 34.7KB) （別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 (Excelファイル: 39.2KB) （別紙36）特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 (Excelファイル: 35.9KB) （別紙36－2）特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所） (Excelファイル: 35.0KB) （別紙37）日常生活継続支援加算に関する届出