定期予防接種 様式ダウンロード

本文 定期予防接種 様式ダウンロード ページID：0001845 更新日：2026年4月1日更新 印刷ページ表示 子ども・妊婦の定期予防接種 令和8年度親子健康カレンダー [PDFファイル／3.09MB] 令和8年度朝倉管内（朝倉市・筑前町・東峰村）定期予防接種実施医療機関 [PDFファイル／123KB] 予診票（接種前に医療機関で記入する問診票） 朝倉管内の医療機関には備付けています。 ロタ [PDFファイル／186KB] B型肝炎 [PDFファイル／178KB] ヒブ [PDFファイル／170KB] 小児用肺炎球菌 [PDFファイル／169KB] 五種混合（百日せき、破傷風、ジフテリア、不活化ポリオ、ヒブ） [PDFファイル／184KB] 三種混合（百日せき、破傷風、ジフテリア） [PDFファイル／168KB] 不活化ポリオ [PDFファイル／169KB] 二種混合（破傷風、ジフテリア） [PDFファイル／157KB] BCG [PDFファイル／159KB] MR（麻しん・風しん） [PDFファイル／168KB] 水痘 [PDFファイル／167KB] 日本脳炎 [PDFファイル／180KB] 子宮頸がん [PDFファイル／204KB] RSウイルス（母子免疫） [PDFファイル／150KB] 委任状 接種の際は、医療機関へ保護者（父・母・後見人）の同伴が原則ですが、何らかの理由で保護者が医療機関に同伴できない場合は、お子さんの健康状態を普段から熟知する親族が保護者に代わって同伴することができます。その際は、委任状を医療機関に提出してください。 委任状（全ワクチン共通） [PDFファイル／112KB] 同意書 13歳以上のお子さんが、日本脳炎または子宮頸がん予防ワクチンの接種を受ける際、保護者（父・母・後見人）の同意があれば、保護者の同伴なしで1人で接種を受けることができます。その際は、同意書を医療機関に提出してください。（あわせて、保護者が自署済みの予診票も提出してください。） 日本脳炎の予防接種を受けるにあたっての説明及び同意書 [PDFファイル／205KB] 子宮頸がん予防ワクチンを受けるにあたっての説明及び同意書 [PDFファイル／266KB] 県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合 里帰り等で、県外に長期滞在する間に予防接種を受けたいときは、必ず事前に健康課にお問合せ下さい。 県外で予防接種を受けた際の払戻し（償還払い）のご案内（高齢者以外） [PDFファイル／171KB] 予防接種依頼書交付申請書 [PDFファイル／107KB] 予防接種料金助成請求書（兼請求書） [PDFファイル／119KB] 高齢者の定期予防接種 予診票 高齢者用肺炎球菌 [PDFファイル／131KB] 帯状疱疹 [PDFファイル／151KB] 高齢者インフルエンザ [PDFファイル／129KB] 新型コロナウイルス [PDFファイル／129KB] 県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合 施設への入所等で、県外に長期滞在する間に予防接種をうけたいときは、必ず事前に健康課にお問合せ下さい。 県外で予防接種を受けた際の払戻し（償還払い）のご案内（高齢者） [PDFファイル／163KB] 予防接種依頼書交付申請書 [PDFファイル／107KB] 予防接種料金助成申請書兼請求書（ [PDFファイル／119KB] 予防接種依頼書交付申請書・助成申請書委任状（高齢者） [PDFファイル／55KB] 皆さまのご意見をお聞かせください お求めの情報が十分掲載されていましたか？ 十分だった 普通 情報が足りなかった ページの構成や内容、表現は分かりやすかったですか？ 分かりやすかった 普通 分かりにくかった この情報をすぐに見つけられましたか？ すぐに見つけられた 普通 時間がかかった このページに関するお問い合わせ先 保健福祉部 健康課 健康増進係 福岡県朝倉市甘木232番地1 Tel：0946-22-8571 Fax：0946-22-1151 メールでのお問い合わせはこちら ＜外部リンク＞ PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）