（国保）限度額適用・標準負担額減額認定申請書（70歳～74歳の方）

本文 （国保）限度額適用・標準負担額減額認定申請書（70歳～74歳の方） ページID：0004023 更新日：2025年2月10日更新 印刷ページ表示 申請書の内容 70歳～74歳で住民税非課税世帯の方は、「被保険者記号番号の分かる物」と「高齢受給者証」と 「限度額適用・標準負担額減額認定証」 を病院等の窓口で提示することにより、病院等での医療費の窓口負担が自己負担限度額までとなります。また、入院時の食事代も減額されます。 区分が 現役並み2・現役並み1 に該当する方には、「限度額適用認定証」が交付されます。 区分が 一般 または 現役並み3 に該当する方は、「保険証」と「高齢受給者証」の提示で自己負担限度額までの支払いとなりますので、 申請は不要です 。 ※区分の判定方法は、 療養の給付 ページをご覧ください。ご自身がどの区分に該当するか知りたい方は、国保年金課までお問合せください。 申請書と一緒にお持ちいただくもの 必要な方の 被保険者記号番号の分かる物 （保険証、資格確認書、資格情報のお知らせ、マイナンバーカード等） 窓口に来る方の 本人確認書類 （マイナンバーカードや運転免許証など、官公庁発行の顔写真付きのもの1点または顔写真無しのもの2点） 同一世帯以外の方が申請する場合は、 委任状 [PDFファイル／71KB] 世帯主及び対象者の 個人番号確認書類 手数料 無料 ご注意いただくこと この認定証は、毎年7月31日までの有効期限で発行されます。 申告時期に所得申告を行われていないと、交付が出来ない場合があります。 申請書用紙サイズ A4縦の普通紙で印刷してください。 受付窓口 国保年金課（本庁舎）　または、各地域自治センター（豊殿、塩田、川西、丸子、真田、武石） 受付時間 平日の午前8時30分から午後5時15分まで 窓口での申請が難しい方へ 市役所または各地域自治センターへの来庁が難しい方は、郵送による申請も可能です。 ・申請書 （記入したもの） ・ 必要な方の 被保険者記号番号の分かる物の写し ・ 本人確認書類の写し を国保年金課へお送りください。住民票上の住所へ限度額適用認定証をお送りいたします。 ※ご入院されていて病院への送付を希望される場合は、病院の所在地が分かるものを添付してください。 ダウンロード 申請書 [Excelファイル／41KB] 申請書 [PDFファイル／90KB] ※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続なく、自己負担限度額までの支払いとなりますので、限度額適用認定証の申請は不要となります。マイナ保険証については、 マイナ保険証をご利用ください のページをご覧ください。 ただし、直近12か月間における入院日数が90日を超える住民税非課税世帯の方は、引き続き限度額適用認定証が必要となる場合があります。詳しくはお問い合わせください。 このページに関するお問い合わせ先 健康こども未来部 国保年金課 国民健康保険（給付担当） 〒386-8601 長野県上田市大手一丁目11番16号 Tel：0268-75-7101 Fax：0268-22-4136 メールでのお問い合わせ ＜外部リンク＞ PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）