中部地区以外で定期予防接種を希望される方の申込フォーム

目次(アイコンクリックで閉じます) 更新日:2024年9月6日 鳥取県東部・西部地区で接種をご希望の場合 接種希望日の2週間前まにでお申し込みください。 この申込後、倉吉市から希望される医療機関に電話確認します。その後、ご本人様または保護者様へ市からご連絡しますので、予約をとり、倉吉市の接種券・予診票を使用して接種をお受けください。 接種可能な医療機関は、倉吉市ホームページ「鳥取県定期予防接種広域化協力医療機関名簿」でご確認ください。 鳥取県外で接種をご希望の場合 接種希望日の2週間前まにでお申し込みください。 （県外で子宮頸がん予防ワクチンの接種を希望される方は、必ず最初に こちらを ご確認ください。） 事前に、滞在地で接種可能な医療機関を決めてから、接種希望日の2週間前までに子ども家庭課へお申し込みください。（接種可能な医療機関は、医療機関のホームページ、滞在先自治体のホームページ等をご覧ください。） 申込フォームには接種対象者名、住所、医療機関名（その住所又は電話番号）、接種予定時期、予防接種の種類、滞在先住所等をご入力ください。 倉吉市から希望される医療機関に確認し、定期予防接種実施依頼文書を医療機関へ送付します。 この申込後、倉吉市から希望される医療機関に確認し、定期予防接種実施依頼文書を医療機関へ送付します。 接種の受け方、接種費用の償還払い（助成金）の手続きについて郵送でご案内します。一旦全額自己負担で接種をお受けください。（この申込後、2週間経過しても案内文書が届かない場合は、お手数ですがご連絡ください。） 接種終了後、接種費用の助成申請を行ってください。詳細は別途案内します。（助成金額はワクチンの種類により異なり、上限があります。） 申込フォームについて、市から受付確認の返信はしていませんのでご了承ください。 ※このフォームによる通信は、SSL（暗号化通信）により保護されています。 対象者のお名前 ※ 姓 名 生年月日 ※ 西暦 年入力欄 年 月入力欄 月 日入力欄 日 ご本人または保護者の電話番号 ※ ※半角で入力／日中連絡をとらせていただく方の携帯電話を入力してください。 電話番号 - - ご本人または保護者のメールアドレス 原則、電話連絡及び書類郵送しますが、電話がつながらない時はメールで事務連絡をさせていただきます。 ご希望の方のみメールアドレス入力 テキスト入力欄 対象者との続柄 ※ テキスト入力欄 郵便番号 ※ 682-○○○○ 〒 - 倉吉市の住所地 ※ 倉吉市　町名、番地 テキスト入力欄 マンション名等 倉吉市　マンション名等 テキスト入力欄 滞在先住所（中部地区外で接種を希望する場合のみ） （例）〒○○県○○市番地アパート名 ○○様方など テキスト入力欄 滞在理由（中部地区外で接種を希望する場合のみ） 滞在理由（中部地区外で接種を希望する場合のみ） 里帰り中 学生 その他 滞在予定時期（中部地区外で接種を希望する場合のみ） （例）○年○月頃まで テキスト入力欄 案内の送付先（中部地区外で接種を希望する場合のみ） 案内の送付先（中部地区外で接種を希望する場合のみ） 倉吉市の住所地 滞在先の住所地 接種を希望する医療機関名 ※ ※子宮頸がん予防ワクチンの場合は、事前に医療機関へ接種希望日に接種できるどうか直接確認してください。 テキスト入力欄 その医療機関の所在地又は電話番号 ※ テキスト入力欄 予約済の場合はその日にち テキスト入力欄 この医療機関を受診したことはありますか ※ この医療機関を受診したことはありますか はい いいえ 倉吉市の予診票はお手元にお持ちですか ※ 倉吉市の予診票はお手元にお持ちですか はい いいえ 接種歴（子宮頸がん予防ワクチン接種希望の方のみ） 該当する項目をすべて選択してください。 接種歴（子宮頸がん予防ワクチン接種希望の方のみ） 【接種歴あり：１回目】サーバリックス（２価） 【接種歴あり：１回目】ガーダシル（４価） 【接種歴あり：１回目】シルガード（９価） 【接種歴あり：２回目】サーバリックス（２価） 【接種歴あり：２回目】ガーダシル（４価） 【接種歴あり：２回目】シルガード（９価） 【接種歴なし】 １回目接種日 【接種歴あり：１回目】を選択した人はご記入ください。 テキスト入力欄 ２回目接種日 【接種歴あり：２回目】を選択した人はご記入ください。 テキスト入力欄 母子免疫ＲＳウイルス （妊娠中の方を対象に令和8年4月1日から実施） 出産予定日を御記入ください。 テキスト入力欄 接種を希望する予防接種の種類 ※ ※中部地区外で接種予定の回数（申請時点で接種の可能性があるもの）全て申請してください。 接種を希望する予防接種の種類 母子免疫ＲＳウイルス 子宮頸がん予