母子・父子家庭等医療費申請書

母子・父子家庭等医療費申請書 助成金支給申請書の提出方法と申請書様式 申請書名 母子・父子家庭等医療費助成金支給申請書 内容 申請書の太枠内に必要事項を記入し、市内の各医療機関等の窓口へ月ごとに1枚ずつ提出してください。 受付期間 診療の翌月から起算して1年以内 受付場所 市内の各医療機関等の窓口 備考 市外の医療機関等を受診した場合は、助成金支給申請書に1ヶ月ごと医療機関等ごと対象者ごとの領収書を添付して、診療を受けた翌月以降に本庁・各支所の窓口に提出してください。領収書は、受診者の氏名・診療日・保険点数（保険診療による一部負担金)・医療機関名が記載され、領収印のあるものが必要です。 申請書様式 母子・父子家庭等医療費助成金支給申請書（エクセル：258KB） 母子・父子家庭等医療費助成金支給申請書（PDF：150KB） 変更・喪失届の提出方法と申請書様式 申請書名 母子・父子家庭等医療費助成金受給資格変更・喪失届 内容 受給資格に変更があった場合や、市外への転出などで受給資格を喪失する場合には、必要事項を記入して受給者証、添付書類と一緒に市役所の窓口に提出してください。 受付場所 こども福祉課児童給付係・各支所の福祉課、保健福祉課 添付書類 加入医療保険の変更の場合は助成対象者全員分の健康保険の加入が確認できるもの（資格情報のお知らせ、資格確認書、マイナポータルからダウンロードした資格情報画面）の写し、振込先口座の変更の場合は受給者名義の預金通帳の写し等 申請書様式 母子・父子家庭等医療費受給資格変更・喪失届（ワード：19KB） 母子・父子家庭等医療費受給資格変更・喪失届（PDF：138KB） 受給者証再交付申請書の提出方法と申請書様式 申請書名 母子・父子家庭等医療費受給者証再交付申請書 内容 母子・父子家庭等医療費受給者証を紛失した場合は、必要事項を記入の上、助成対象者全員分の健康保険の加入が確認できるもの（資格情報のお知らせ、資格確認書、マイナポータルからダウンロードした資格情報画面）の写しを添えて市役所の窓口に提出してください。 受付場所 こども福祉課児童給付係・各支所の福祉課、保健福祉課 添付書類 助成対象者全員分の健康保険の加入が確認できるもの（資格情報のお知らせ、資格確認書、マイナポータルからダウンロードした資格情報画面）の写し 申請書様式 母子・父