栃木市予防接種協力医療機関のみなさまへ

本文 栃木市予防接種協力医療機関のみなさまへ 印刷 大きく印刷 更新日：2026年4月1日更新 Tweet ＜外部リンク＞ ▽臨時予診票について ▽予診票・説明書・委任状ダウンロード ▽請求書様式について（県内相互医療機関は除く） ▽ワクチン使用状況報告書 ▽個別予防接種済証 ▽間違い報告 臨時予診票について 市では、誤接種等の防止のため、対象者に予診票を個別通知で送付しています。 もし、予診票がお手元にない状態で接種を行う場合は、臨時予診票をご使用ください。 下記の「注意点」、「取扱いの流れ」をよくご確認のうえ、ダウンロードしてご利用ください。 注意点 この予診票は臨時の予診票です。予診票を紛失またはお持ちにならなかった場合にご利用ください。 多重接種を防止するため、保護者に対し、自宅に予診票がある場合は破棄するようご指導ください。 取扱いの流れ 医療機関から、健康増進課へ状況の説明、及び接種歴等の確認依頼 。 ※市役所閉庁時は、母子手帳の確認及び接種状況の聞き取りから、対象者か確認後、保護者または本人と協議のうえ接種。 健康増進課（Tel 25-3512 ）で、対象者を確認。 接種可能な場合、臨時予診票をダウンロードし、問診を実施後接種。 委託料請求時に、臨時予診票に付箋をつけ送付。 予診票・説明書・委任状ダウンロード ※保護者のみなさまへ 本ページ掲載の予診票は、協力医療機関向けの臨時予診票です。予診票を紛失した場合等には、健康増進課　（25-3512）までご連絡ください。 ワクチン 対象年齢または期間 臨時予診票 説明書 五種混合 生後２か月～7歳6か月に至るまで 五種混合予診票 [PDFファイル／553KB] 五種混合説明書 [PDFファイル／430KB] ヒブ ※令和6年4月以降に初回接種する場合は五種混合を接種します 生後2か月～5歳に至るまで ヒブ予診票 [PDFファイル／267KB] ヒブ説明書 [PDFファイル／395KB] 小児用肺炎球菌 生後2か月～5歳に至るまで 小児用肺炎球菌予診票 [PDFファイル／269KB] 小児肺炎球菌説明書 [PDFファイル／440KB] B型肝炎 1歳に至るまで B型肝炎予診票 [PDFファイル／213KB] B型肝炎説明書 [PDFファイル／326KB] 三種混合（DPT） 生後２か月～7歳6か月に至るまで 三種混合予診票 [PDFファイル／630KB] 三種混合説明書 [PDFファイル／435KB] ポリオ 生後２か月～7歳6か月に至るまで ポリオ予診票 [PDFファイル／235KB] ポリオ説明書 [PDFファイル／446KB] BCG 1歳に至るまで BCG予診票 [PDFファイル／234KB] BCG説明書 [PDFファイル／418KB] 水痘 1歳～3歳に至るまで 水痘予診票 [PDFファイル／431KB] 水痘説明書 [PDFファイル／472KB] 麻しん風しん混合（MR）1期 (1)1歳～2歳に至るまで (2)令和4年4月2日～令和5年4月1日生まれのお子さん（接種期限：令和9年3月31日） MR1期予診票 [PDFファイル／231KB] MR1期説明書 [PDFファイル／451KB] 麻しん風しん混合（MR）2期 (1)小学校就学前の1年間 (2)平成30年4月2日～平成31年4月1日生まれのお子さん（接種期限：令和9年3月31日） MR2期予診票 [PDFファイル／233KB] MR2期説明書 [PDFファイル／431KB] 日本脳炎　1期 生後6か月～7歳6か月に至るまで ※標準接種は3歳から 日本脳炎1期予診票 [PDFファイル／242KB] 日本脳炎1期説明書 [PDFファイル／343KB] 日本脳炎　2期 9歳以上13歳未満 日本脳炎2期予診票 [PDFファイル／234KB] 日本脳炎2期説明書 [PDFファイル／344KB] 日本脳炎　【特例対象1期・2期】 平成19年4月1日より前に生まれた、20歳未満の方 日本脳炎（特例）予診票 [PDFファイル／735KB] 日本脳炎（特例）説明書 [PDFファイル／234KB] 二種混合（DT） 11歳以上13歳未満 二種混合予診票 [PDFファイル／176KB] 二種混合説明書 [PDFファイル／188KB] ロタウイルス ロタリックス1価：生後6週0日～生後24週0日まで ロタウイルス [PDFファイル／347KB] ロタウイルス説明書 [PDFファイル／825KB] ロタテック5価：生後6週0日～生後32週0日まで ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症（子宮頸がん予防） 平成22年度～平成26年度生まれの女性 ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症予診票 [PDFファイル／205KB] ヒトパ