千葉県外の医療機関で予防接種を希望される方へ

千葉県外の医療機関で予防接種を希望される方へ ページ番号1000700 更新日 令和8年3月24日 印刷 大きな文字で印刷 予防接種は、 住民票のある市区町村で受けていただくのが原則 です。 里帰り出産や長期の入院等のやむをえない事情により、千葉県外で接種を希望される場合は、流山市で発行する「定期接種実施依頼書」と流山市の予診票が必要となります。（子どもの予防接種の予診票は生後1カ月頃、予防接種ノートを住民登録されている住所に郵送します。転入された方は、下記内部リンクを参照してください。） この手続きをすることで、予防接種費用を全額お支払いいただき、後日流山市にご請求いただく 償還払い の制度を利用できます。また万が一重大な健康被害（治療が必要になったり、生活に支障がでるような障害を残す等）が生じた場合に、予防接種法に基づく健康被害の救済制度の対象とするために必要な手続きです。 ※助成金額には上限があります。費用によっては 自己負担額が発生する可能性がございます のでご了承ください。 ※千葉県内の一部医療機関は「千葉県定期予防接種の相互乗り入れ事業」により、千葉県医師会に所属し、本事業に賛同する医師がいる医療機関と定期接種が行える体制があります。 他市から引っ越してきました。他市の予防接種予診票は使用できますか。 千葉県内契約医療機関名簿 （外部リンク） 手続き方法 1.流山市定期接種実施依頼書の交付申請 まず、接種を希望される病院に、接種が可能かどうかお電話等でご確認ください。 確認がとれましたら、「流山市定期接種実施依頼書交付申請書」に必要事項を記入し、郵送または直接流山市健康増進課（保健センター内）まで持参または下記から電子申請してください。 ※1カ月以内に接種を希望される場合、医療機関の状況によりご希望に添えない場合がありますので、申請前に電話等でご連絡ください。 申請書到着後、流山市健康増進課から確認のためご連絡をさせていただきます。 提出書類 ・流山市定期接種実施依頼書交付申請書 ※依頼先を記入していただく箇所がございます。事前に滞在先の市町村へ「接種医療機関等」宛てか「市区町村」宛てかをご確認いただき、間違いのないようご記入ください。 流山市定期接種実施依頼書交付申請書 （Word 45.0 KB） 流山市定期接種実施依頼書交付申請書 （PDF 121.4 KB） 流山市定期接種実施依頼書交付申請書（記入例） （PDF 148.3 KB） 電子申請 流山市定期接種実施依頼書交付　電子申請 （外部リンク） ※記載および入力内容に誤りがあった場合、お手続きに時間を頂戴します。誤りがないよう、事前にご確認のうえ申請してください。 2.「流山市定期接種依頼書」の交付 および 予防接種の実施 お手元に届いた「流山市定期接種依頼書」を実施先に提出し、原則流山市の予診票をご使用のうえ、予防接種を受けてください。 「流山市定期接種依頼書」の発行は、 医療機関とのやりとり完了後 1週間程度お時間をいただいております。 ※医療機関とやりとりをする関係で、手続き完了までに時間がかかる場合があります。1カ月程度余裕をもってご申請ください。 「流山市定期接種依頼書」がお手元に届く以前に接種を受けた場合は、市の予防接種としては受けられず、任意接種として全額自費で接種していただくこととなりますので、ご注意ください。 ※高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種については、本人の意思が必要です。 ※高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種の予診票は予防接種実施依頼書交付時に併せて送付します。 3.償還払い申請 以下の書類を郵送または直接流山市健康増進課（保健センター内）まで提出してください。 提出書類 1.流山市定期接種費用請求書（定期接種実施依頼書交付時に併せて送付します） →振込先が申請者名義でない場合、委任状が必要になります。 2.接種費用内訳明細書（定期接種実施依頼書交付時に併せて送付します） 3.助成対象予防接種に要した費用の領収書の原本 4.予防接種を受けた証明となるもの：予診票（流山市控）又はこれに準ずるもの 委任状（記入例） （Word 12.8 KB） 委任状（記入例） （PDF 89.8 KB） 委任状 （Word 12.6 KB） 委任状 （PDF 80.0 KB） 4.支払い 審査後妥当と認められた場合は、流山市で定めている額を上限とした助成額を指定の口座へ振り込みます。 PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方は アドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ） からダウンロード（無料）してく