介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 ページ番号1003693 更新日 2026年3月27日 印刷 大きな文字で印刷 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 概要 介護保険の認定を受けている方が、その心身の状況や住宅の状況に照らし、担当のケアマネジャーまたはおとしより相談センター（地域包括支援センター）職員が作成した計画に基づいて住宅改修を行う場合に、この申請書を使用します。 申請にあたっては、まず工事を行う前に申請書類を揃えて、区に提出する必要があります。その後、工事完了後に改めて支給申請のための書類を区に提出します。 窓口 介護保険課（区役所北館2階14番窓口） 健康生きがい部　介護保険課 受付 午前8時30分から午後5時まで（土曜日・日曜日・祝日を除く） 提出書類 2枚（表・裏）とも提出してください。 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用） （PDF 225.7KB） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）記入例 （PDF 273.5KB） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用） （PDF 223.4KB） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用）記入例 （PDF 273.6KB） 介護保険住宅改修申請書チェックリスト （PDF 455.8KB） その他必要な添付書類 事前申請 住宅改修が必要な理由書 （Excel 29.1KB） 見積書様式例（参考） （Excel 97.0KB） （住宅所有者への）住宅改修承諾願・承諾書 （Word 19.0KB） 受領委任払いに係る委任状・受任承諾書（受領委任払いの場合のみ） （PDF 83.0KB） 事前承諾書（償還払いの場合のみ） （Word 21.3KB） 事後申請 請求書様式例（参考） （Excel 91.5KB） 工事完了届（受領委任払いの場合のみ） （PDF 65.9KB） 関連リンク 申請書配信サービス・ご利用の際の注意事項 申請書配信サービス一覧 PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe® Reader®」が必要です。お持ちでない方は アドビ株式会社のサイト（新しいウィンドウ） からダウンロード（無料）してください。 より良いウェブサイトにするために、ページのご感想をお聞かせくだ