福井県外の医療機関で定期予防接種を希望される方へ

福井県外の医療機関で定期予防接種を希望される方へ 定期予防接種は、住民登録のある市区町村で接種することが原則ですが、里帰り出産や福井県外への就学等やむを得ない事情により福井県外の医療機関で定期予防接種を希望する場合、事前に大野市が交付する 「予防接種実施依頼書」 が必要です。この依頼書は、福井県外の医療機関で予防接種を受ける際、万が一、受けた予防接種により重篤な健康被害が生じた場合に、大野市が救済のための措置を講じるためのものです。 接種後には発行できませんので、 必ず、接種前に「予防接種実施依頼書」の交付手続き を行ってください。 依頼書の発行には通常1～2週間程度かかります。即日対応はできませんので、余裕をもった申請手続きをお願いします。 手続き方法 接種前 1　接種を希望する医療機関に、住所地外の住民であっても、大野市が発行する「予防接種実施依頼書」にて接種が可能かどうか確認してください。 2　予防接種実施依頼書交付申請書に必要事項を記載し、大野市役所健康長寿課へ提出してください。 様式第1号　予防接種実施依頼書交付申請書(ワード:17KB) 3　大野市が予防接種実施依頼書交付申請書をもとに「予防接種実施依頼書」を交付します。 4　申請者が被接種者・保護者でない場合は、委任状が必要です。被接種者が成人している場合で(申請時に18歳以上の場合)、被接種者以外が申請する時は、委任状をご提出ください。 委任状(ワード:10KB) 接種時 （1）予防接種実施依頼書、（2）母子健康手帳、（3）大野市が発行した予防接種予診票を持って、予防接種を受けてください。 母子健康手帳に予防接種の記録をしてもらいます。 医療機関に接種費用を支払い、領収書をもらいます。大野市の予診票を返却してもらいます。 接種後 申請により、負担した接種費用を大野市から払い戻すことができます（償還払い）。予防接種ごとに上限額が定められています。 接種費用が上限額を超えた分については自己負担 となりますのでご了承ください。償還払いの申請期間は 、 接種日から1年以内です。 償還払いに必要なもの （1）予防接種の領収書（コピーでも可） （2）振込希望先の金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用） （3）大野市の予診票（原本） （4） 様式第3号　予防接種費用償還払い申請書（兼請求書）(PDF:149KB) 記載例：予防接種費用償還払い申請書（兼請求書）(PDF:107KB) （5）申請者が被接種者・保護者でない場合は、委任状（様式第3号の2枚目）が必要です。 被接種者が成人している場合（申請時に18歳以上の場合）、被接種者以外が申請する時は委任状をご提出ください。 提出先 大野市役所健康長寿課　予防接種担当 〒912ー0084 大野市天神町1ー19 申請から2、3か月後に振り込まれます。 郵送でも申請できます。 PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。 お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。 Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ このページのお問い合わせ先 健康長寿課 福井県大野市天神町1-19 電話番号：0779-65-7333 ファクス：0779-66-0294 メールアドレス： kenko@city.fukui-ono.lg.jp このページの情報はお役に立ちましたか？ 役に立った どちらとも言えない 役に立たなかった お寄せいただいた評価は サイト運営の参考とさせて頂きます。