国民健康保険高額療養費支給申請書一式（限度額適用認定証交付申請書）

高額療養費とは 国民健康保険では、加入者の年齢や世帯の所得に応じて、同じ月内の医療費の自己負担限度額が決まっています。 医療機関等（調剤も含む。）の窓口で支払った金額が自己負担額を超えた場合、申請により、限度額を超えた分が「高額療養費」として支給されます。ただし、入院時の食事代や保険がきがない差額ベット代などは支給の対象外となります。 高額療養費の支給対象となった場合は、役場健康課より申請案内をお送りしますので、忘れずに役場または各地域局窓口で申請手続きをしてください。 （注意）高額療養費の申請期間は、医療機関等を受診した月の翌月1日から起算して2年間です。 （注意）支給対象となられた場合の償還払いの申請案内は、概ね診療月の3ヶ月後にお送りします。 申請手続きに必要なもの 医療機関等の領収書 預金通帳など、振込先のわかるもの 世帯主、受診者全員のマイナンバーカードまたは通知カード 申請に来られた方の本人確認ができる書類（マイナンバーカード、運転免許証、住基カード等） 1ヶ月の自己負担限度額 70歳未満の人の場合 70歳未満の人の1ヶ月の自己負担限度額 所得区分（注釈1） 3回目までの限度額 4回目以降（注釈2） （ア）901万円超 252,600円+（医療費－842,000円）×1％ 140,100円 （イ）600万円超 901万円以下 167,400円+（医療費－558,000円）×1％ 93,000円 （ウ）210万円超 600万円以下 80,100円+（医療費－267,000円）×1％ 44,400円 （エ）210万円以下（住民税非課税世帯を除く） 57,600円 44,400円 （オ）住民税非課税世帯 35,400円 24,600円 （注釈1）「基礎控除後の総所得金額等」にあたります。所得の申告がない場合は、所得区分（ア）とみなされます。 （注釈2）過去12ヶ月間に、同一世帯での支給が4回以上あった場合は、4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。 70歳以上75歳未満の人の場合 70歳以上75歳未満の人の1ヶ月の自己負担限度額 所得区分 所得区分詳細 自己負担限度額 外来（個人単位） 自己負担限度額 外来+入院（世帯単位） 現役並み3 課税所得690万円以上 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ （注意）4回目以降は140,100円 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ （ 注意）4回目以降は140,100円 現役並み2 課税所得380万円以上690万円未満 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ （注意）4回目以降は93,000円 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ （注意）4回目以降は93,000円 現役並み1 課税所得145万円以上380万円未満 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ （注意）4回目以降は44,400円 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ （注意）4回目以降は44,400円 一般 現役並み、低所得者にあてはまらない人 18,000円 （年間限度額144,000円） 57,600円 （注意）4回目以降は44,400円 低所得者2 同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の人（低所得者1を除く） 8,000円 24,600円 低所得者1 同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の所得が必要経費・各控除を差し引いたとき0円になる人 8,000円 15,000円 高額療養費の計算方法 70歳未満の人の場合 月の初日から末日までの受診分について計算します。 ひとつの医療機関ごとに計算します（医療機関が違う場合は合算できません）。 ひとつの医療機関で歯科がある場合、歯科は別計算、また外来と入院も別計算になります。 入院時の食事代や、保険がきかない差額ベット料などは対象外です。 同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払ったときは、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。(世帯合算）。家族の自己負担額を合算するだけでなく、同じ人が同じ月内に複数の医療機関等にかかっている場合でも、21,000円以上の自己負担額分については世帯合算できます。 70歳以上75歳未満の人の場合 月の初日から末日までの受診分について計算します。 病院、歯科、調剤薬局などの区別なく合算して計算します。 外来は個人ごとにまとめますが、入院を含む自己負担額は、世帯内の70歳以上の人で合算して計算します。 入院時の食事代や、保険がきかない差額ベット料などは対象外です。 70歳未満の人と70歳以上75歳未満が同じ世帯の場合 70歳以上の方の自己負担限度額を計算し、それに70歳未満の2