福祉医療費等支給申請書

本文 福祉医療費等支給申請書 ページID：0001754 更新日：2025年4月8日更新 印刷ページ表示 福祉医療費等支給申請書の詳細 申請書様式 福祉医療費等支給申請書 （PDFファイル：52KB） 窓口 医療保険課(東向日別館3階) 受付時間 月曜日～金曜日・午前8時30分～午後5時15分（年末年始および祝日を除く） 必要なもの 福祉医療費受給者証、京都子育て支援医療費受給者証、重度心身障害老人健康管理事業対象者証のいずれか1点 健康保険証等（マイナ保険証、資格確認書等） 領収書(医療点数が記載されているもの) 振込先口座番号がわかるもの 用紙サイズ A4 備考 「医療機関記入欄」の「総医療点数」は、必ず医療機関で記入してもらってください。(ただし、領収書に医療点数が記載されている場合は、医療機関での記入は不要です) 申請書は、各医療機関および各診療月別に必要です。 申請書提供サービスを初めて利用される方へ 用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。 ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。 「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。 申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。 用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。 ＜外部リンク＞ PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。 このページに関するお問い合わせ先 市民サービス部 医療保険課 福祉医療係 〒617-8772 京都府向日市寺戸町小佃5番地の1 Tel：075-874-2798 Fax：075-922-6587 メールでのお問い合わせはこちら ＜外部リンク＞ PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料） Post ＜外部リンク＞