一般不妊治療費助成事業申請書一式

香美町では、一般不妊治療（体外受精及び顕微授精を除く）を受けられたご夫婦に対し、経済的負担の軽減を図るため、治療費の一部を助成しています。 助成対象者 （注意）次の要件のすべてに該当する方が対象です。 夫婦共に一般不妊治療を開始した日から申請時まで継続して香美町に住所を有していること。 申請時に法律上の婚姻又は事実婚をしている夫婦であること。 法律に基づくいずれかの医療保険に加入していること。 他の地方公共団体で、当該治療について一般不妊治療費助成を受けていないこと。 町税等に滞納がないこと。 助成対象になる検査・治療 夫婦（どちらか一方でも可）が受けた不妊検査・一般不妊治療で、医師が認めたもの 不妊検査：不妊を判断するための検査及び不妊治療の効果を確認するための検査など 一般不妊治療：タイミング療法・薬物療法・人工授精など （補足）体外受精・顕微授精は特定不妊治療の対象となり、その助成については「特定不妊治療費助成事業」になります。 助成金の額等 医療保険適用の有無にかかわらず、不妊検査・一般不妊治療に要した費用の内、一年度あたり5万円を上限に助成します。 （注意）一年度あたり1回限りの申請 （注意）助成対象外：入院室料、食事代、文書料等直接治療に関係ない費用 申請受付期間等 助成対象となる診療期間は1月から12月までとし、同年の4月1日から翌年3月31日の間の申請してください。 （注意）令和3年度の一般不妊治療にかかる診療期間については令和3年4月から12月までの間 対象医療機関 国内の医療機関 申請書類 （補足）1、2はダウンロードできます。 香美町一般不妊治療費助成事業申請書兼請求書（様式第1号） 香美町一般不妊治療受診等証明書（様式第2号） （補足）令和3年度の対象治療期間は4月から12月です。 本人負担額を確認できる領収書・明細書等（コピー） 健康保険証等（コピー） （院外処方がある場合のみ）院外薬局が発行する領収書のコピー（レシート不可） （注意）香美町内に居住する法律上又は事実婚の夫婦であることを証明する書類 申請書提出先 香美町保健センター 電話番号 0796-36-5008 香美町香住区香住1281-1 香美町役場 健康課健康増進係 電話番号 0796-36-1114（健康課直通） 村岡地域局 地域生活係 電話番号 0796-94-0321（代表） 小代地域局 地域生活係 電話番号 0796-97-3111（代表） ダウンロード 香美町一般不妊治療助成事業申請書兼請求書（様式第1号） (PDFファイル: 134.0KB) 香美町一般不妊治療受診等証明書（様式第2号） (PDFファイル: 83.5KB) この記事に関するお問い合わせ先 健康課 電話番号：0796-36-1114 お問い合わせ PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。 みなさまのご意見をお聞かせください このページの内容は分かりやすかったですか わかりやすかった 普通 わかりにくかった このページは見つけやすかったですか 見つけやすかった 普通 見つけにくかった