高額な医療費を支払ったとき（高額療養費の支給申請）

高額な医療費を支払ったとき（高額療養費の支給申請） 病気やけがで医療機関（薬局含む）にかかり、窓口で支払った保険適用分の医療費が、1か月で自己負担限度額（年齢や所得に応じて設定）の上限を超えた場合に、その超えた額を支給します。自己負担限度額は下表のとおりです。 （注意） 千代田区国保の保険料に未納があると利用できません。 所得が未申告の場合は正しい自己負担限度額にならない場合があります。 必要書類 国民健康保険高額療養費支給申請（請求）書、 国民健康保険高額療養費支給申請（請求）書（見本）（PDF：54KB） 委任状（世帯主以外の口座に入金を希望する場合に必要です）（ワード：27KB） 、 委任状（見本）（PDF：28KB） 見本を参考に添付します。 （注意） 支給対象の世帯に申請書を送付します。病院の受診情報がわかりしだい送付しますので、受診から申請書が届くまで3か月程度かかります。 申請書には同じ認印を、計2か所に押印してください。スタンプ式印鑑は使用しないでください。 消せるペン（鉛筆・消せるボールペン等）は使用しないでください。 記載内容を訂正する場合、修正液等は使用せず、二重線を引き、申請書に押印した印を、二重線の上に押印してください。 請求書に記載する口座番号は、右詰めでご記入ください。ゆうちょ銀行を指定する場合、店番号は3ケタ、口座情報は7ケタに変換されたものをご記入ください。 申請方法 申請書を区役所2階国民健康保険係の窓口に直接持参するか、国民健康保険係宛て郵送してください。 （注意） 申請期限は、診療を受けた翌月から2年間です。 申請から支給されるまで2か月程度かかります。 70歳未満の自己負担限度額（月額） 一覧表 所得区分 （旧ただし書所得） 3回目まで 4回目以降 （多数回該当） 901万円超および所得の確認ができない世帯（ア） 252,600円 （医療費が842,000円を超えた場合は、 超えた分の1％の額を252,600円に加える） 140,100円 600万円超～901万円（イ） 167,400円 （医療費が558,000円を超えた場合は、 超えた分の1％の額を167,400円に加える） 93,000円 210万円超～600万円（ウ） 80,100円 （医療費が267,000円を超えた場合は、 超えた分の1％の額を80,100円に加え