自立支援医療（育成医療）の給付に関する手続きについて

本文 自立支援医療（育成医療）の給付に関する手続きについて 記事ID：0047668 更新日：2025年7月1日更新 印刷ページ表示 No. 様式名 ダウンロード 1 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 様式 [Excelファイル／67KB] 2 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書記入例 記入例 [Excelファイル／72KB] 3 同意書 様式 [Wordファイル／25KB] 4 自立支援医療（育成医療）意見書 様式 [PDFファイル／83KB] 5 委任状 様式 [Wordファイル／14KB] 【自立支援医療費（育成医療）の支給認定申請に必要なもの】 ・自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 ・自立支援医療（育成医療）意見書 ・マイナンバーカードまたはマイナンバーの分かる書類（本人および同一保険加入者全員分） ・加入医療保険の被保険者証または医療保険資格情報の分かる書類 ※マイナ保険証の利用登録をされている場合は不要ですが、情報確認ができない場合、被保険者証または資格情報が分かる書類が必要になります。 ・委任状（代理申請の場合） PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料） このページに関するお問い合わせ先 福祉課 福祉政策室 〒958-8501 新潟県村上市三之町1番1号 Tel：0254-75-8940 Fax：0254-53-3840 ご意見・お問い合わせはこちらから Tweet