大台町特定不妊治療費助成事業関連申請書

大台町特定不妊治療費助成事業関連申請書 更新日：2025年11月01日 大台町特定不妊治療費助成事業関連申請書の詳細 申請書様式 〇特定不妊治療費（先進医療）助成事業について ・特定不妊治療費（先進医療費）助成事業申請書 ・特定不妊治療費（先進医療費）助成事業受診等証明書 ・町債権納付状況確認同意書（先進医療用） 〇保険適用終了後の特定不妊治療費助成回数追加事業について ・特定不妊治療費助成事業申請書（保険適用終了後の特定不妊治療に対する助成回数追加事業用） ・保険適用終了後の特定不妊治療費助成事業受診等証明書 ・町債権納付状況確認同意書（保険適用終了後の特定不妊治療に対する助成回数追加事業及び及び着床前胚染色体異数性 検査（PGT－A）を含む特定不妊治療費助成事業） 〇着床前胚染色体異数性検査（PGT-A）を含む特定不妊治療費助成事業 ・特定不妊治療費助成事業申請書（着床前胚染色体異数性検査（PGTーA）を含む特定不妊治療費助成事業用） ・着床前胚染色体異数性検査（PGTーA）を含む特定不妊治療費助成事業受診等証明書 ・町債権納付状況確認同意書（保険適用終了後の特定不妊治療に対する助成回数追加事業及び及び着床前胚染色体異数性検査（PGT－A）を含む特定不妊治療費助成事業） 様式の説明 特定不妊治療費（先進医療費）助成事業申請書、特定不妊治療費助成事業申請書（保険適用終了後の特定不妊治療に対する助成回数追加事業用）、特定不妊治療費助成事業申請書（着床前胚染色体異数性検査（PGTーA）を含む特定不妊治療費助成事業用） (表)(裏)がありますので、1枚の用紙に両面印刷してください。 特定不妊治療費（先進医療）助成事業受診等証明書、保険適用終了後の特定不妊治療費助成事業受診等証明書、着床前胚染色体異数性検査（PGTーA）を含む特定不妊治療費助成事業受診等証明書 特定不妊治療を行った指定医療機関により証明してください。 町債権納付状況確認同意書 特定不妊治療費（先進医療）助成事業用と保険適用終了後の特定不妊治療費助成回数追加事業及び着床前胚染色体異数性検査（PGT－A）を含む特定不妊治療費助成事業があります。 受付窓口 福祉課 問い合わせ先 大台町役場 福祉課 〒519-2404 三重県多気郡大台町佐原750番地 電話:0598-82-3783 ファックス:0598-82-2202 お問い合わせフォーム 特定不妊治療費（先進医療費）助成事業申請書 (PDFファイル: 79.6KB) 特定不妊治療費（先進医療費）助成事業受診等証明書 (PDFファイル: 76.9KB) 町債権納付状況確認同意書（先進医療費用） (PDFファイル: 125.8KB) 特定不妊治療費助成事業申請書（保険適用終了後の特定不妊治療に対する助成回数追加事業用） (PDFファイル: 116.3KB) 保険適用終了後の特定不妊治療費助成事業 受診等証明書 (PDFファイル: 136.3KB) 特定不妊治療費助成事業申請書（着床前胚染色体異数性検査（PGTーA）を含む特定不妊治療費助成事業用） (PDFファイル: 116.1KB) 着床前胚染色体異数性検査（PGTーA）を含む特定不妊治療費助成事業受診等証明書 (PDFファイル: 151.6KB) 町債権納付状況確認同意書（町保険適用終了後の特定不妊治療費助成回数追加事業及び着床前胚染色体異数性 検査（PGT－A）を含む特定不妊治療費助成事業用） (PDFファイル: 124.3KB) この記事に関するお問い合わせ先 大台町役場 福祉課 〒519-2404 三重県多気郡大台町佐原750番地 電話:0598-82-3783 ファックス:0598-82-1775 お問い合わせフォーム PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。