西尾市外での定期予防接種を希望される方へ

西尾市外での定期予防接種を希望される方へ ページ番号1002328 更新日 2026年4月10日 印刷 大きな文字で印刷 県内の協力医療機関 定期接種が 以下の対象者に該当する方 は、希望により県内の協力医療機関で受けることができます。 市が発行する愛知県広域予防接種連絡票が必要 ですので、 事前に申請 をしてください。 連絡票の有効期限 は、連絡票の発行日から 年度末（3月31日）まで です。 対象者 西尾市外にかかりつけ医がいる方 西尾市外の病院等で長期に入院治療をしている方 里帰り出産等で、西尾市外での予防接種を希望する方 申請から接種までの流れ 1. 接種を希望する医療機関が、予防接種の受け入れが可能であることを確認 下記ホームページを開き、「県民の方へ」に進んでいただくと、協力医療機関をご覧いただけます 愛知県医師会ホームページ　広域予防接種事業 2.健康課へ申請 【電子申請の場合】 下記の電子申請・届出システムから申請してください。 ※5種混合ワクチンを希望される方で、お手元の予診票が、「ジフテリア百日ぜき破傷風ポリオ（4種混合）」と「ヒブ（Hib）感染症」の場合は差し替えが必要です。各予診票と母子健康手帳、身分証明書をお持ちの上、健康課窓口にお越しください。 電子申請・届出システム　令和8年度市外接種申請 【窓口の場合】 必要書類 を用意し、 健康課窓口 で申請してください 必要書類 定期予防接種（市外接種）依頼申請書 （健康課の窓口に用意、もしくは下記からダウンロード可） 母子健康手帳（郵送での申請の場合は、予防接種の記録をコピー） お手元にある予診票 3.健康課から申請された方へ愛知県広域予防接種連絡票を郵送 発行までに時間がかかる場合がありますのでご了承ください 4.医療機関に予約後、接種 接種するときには、 下記のものをご持参 ください 母子健康手帳 予防接種予診票兼接種依頼書（西尾市） 愛知県広域予防接種連絡票 県外の医療機関 県外の医療機関での接種を希望する場合は、 市が発行する依頼書が必要 ですので、 事前に申請 をしてください。 ＜注意点＞ ・県外で接種される場合は、先に自己負担での接種となります。 ・接種後に、払い戻しのお手続きが必要です。料金は市の上限金額を超える場合は、 自己負担が発生する場合があります。 ・詳細につきましては、市が発行する依頼書とともにご案内を同封いたします。 以下の対象者に該当する方 は、希望により県外の医療機関で定期接種を受けることができます。 対象者 県外の病院等で長期に入院治療をしている方 里帰り出産等で、県外での予防接種を希望する方 大学へ通うため 、県外に住んでいる方 申請からの流れ 1.接種を希望する医療機関が、予防接種の受け入れが可能であることを確認 接種を希望する医療機関へご確認ください 2.健康課へ申請 電子申請の場合 下記の電子申請・届出システムから申請 してください 電子申請・届出システム　令和8年度市外接種申請 窓口の場合 必要書類を用意 し、 健康課窓口で申請 してください 必要書類 定期接種（市外接種）依頼申請書 （健康課の窓口に用意、もしくは下記からダウンロード可） 母子健康手帳（郵送での申請の場合は、予防接種の記録をコピー） お手元にある予診票 3．健康課から申請された方へ医療機関への依頼書を郵送 郵送までに時間がかかる場合がありますのでご了承ください 4．医療機関に予約後、接種 接種するときには、 下記のものをご持参 いただき、接種費用は医療機関窓口でお支払いください。 予防接種を受けた後、必要書類をそろえて健康課へ申請してください。ご指定の口座へ振り込みます。 母子健康手帳 予防接種予診票兼接種依頼書（西尾市） 医療機関への依頼書 5．払い戻しの手続き 接種後、すみやかに健康課で払い戻しの手続きを行ってください 必要書類 西尾市予防接種費給付金申請書兼請求書（申請後、依頼書とともに郵送します） かかった費用の分かる領収書と明細書 予診票（原本） 振込先の分 かるもの（通帳等） 申請書 定期予防接種（市外接種）依頼申請書 令和8年度　定期予防接種（市外接種）依頼申請書 （PDF 79.4KB） 令和8年度　定期予防接種（市外接種）依頼申請書 （Excel 43.5KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方は アドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ） からダウンロード（無料）してください。 このページに関する お問い合わせ 健康福祉部　健康課（西尾市保健センター内 1階） 〒445-0071　愛知県西尾市熊味町小松島32番地 電話 0563-57-0661 ファクス 0