給付の制限について（第三者行為（交通事故）など）

本文 給付の制限について（第三者行為（交通事故）など） ページID：0125244 更新日：2023年3月1日更新 印刷ページ表示 第三者行為によるけがについて（交通事故など） 国民健康保険に加入している方が交通事故や傷害事件などの第三者の行為によるけがが原因で、保険証を使用して診療にかかる場合、届出が必要になります。 ただし、事情によっては保険給付が受けられなかったり、制限される場合がありますので、事前に下記担当まで御連絡ください。 第三者行為に該当する場合 自動車・自転車事故（第三者が原因で起こした自損含む） スポーツ中の接触事故 他人所有の建物での設備の欠陥などによる事故など 提出書類 書類名 書式等 備考 1 第三者の行為による被害の届出書【傷病届】 傷病届 （別ウィンドウ・Excelファイル・91KB） 記入例 （別ウィンドウ・PDFファイル・330KB） 必須 2 事故発生状況報告書 事故発生状況報告書 （別ウィンドウ・Excelファイル・110KB） 記入例 （別ウィンドウ・PDFファイル・385KB） 必須 3 交通事故証明書 自動車安全運転センターで発行します。 ※事故証明が物件事故になっている場合などは4の人身事故証明書入手不能理由書が必要です。 必須 4 人身事故証明書入手不能理由書 ※事故証明が「物件事故」になっている場合、氏名が載っていない場合、事故証明を取得できなかった場合 入手不能理由書 （別ウィンドウ・Excelファイル・41KB） 記入例 （別ウィンドウ・PDFファイル・295KB） 必要に応じて提出 5 同意書 同意書 （別ウィンドウ・Excelファイル・15KB） 記入例 （別ウィンドウ・PDFファイル・228KB） 必須 6 誓約書 ※相手側の署名・捺印が必要です。 誓約書 （別ウィンドウ・Wordファイル・17KB） 可能な限り提出 7 相手側の任意保険証書等の写し 相手側から入手してください。 可能な限り提出 8 相手側の自動車損害賠償責任保険証明書の写し・車検証等の写し 相手側から入手してください。 可能な限り提出 9 示談書の写し ※示談がされている場合のみ 示談が済んでいる場合は提出してください。 必要に応じて提出 ※ 上記の申請様式の郵送を希望する方は、国保年金課までご連絡ください。 ※ 書類に不備等がある場合、受付できない場合がありますのでご注意ください。 注意事項 市に届け出る前に示談をすると、その取決めが優先して、加害者に医療費を請求できないときがあります。 示談をする前に必ず国保年金課へ連絡してください。 また、加害者からすでに治療費を受け取っているときは、保険証を使用して治療を受けることはできません。 保険証が使えない場合（給付の制限） 次のような場合は保険証が使えません。 仕事中のけが（労働災害対応） けんか 飲酒運転、無免許運転 犯罪行為によるけが、故意によるけが 無断で保険証を使用して治療を受けた場合には、市が負担した金額を不当利得として請求することがあります。あらかじめご了承ください。 皆さまのご意見をお聞かせください お求めの情報が十分掲載されていましたか？ 十分だった 普通 情報が足りなかった ページの構成や内容、表現は分かりやすかったですか？ 分かりやすかった 普通 分かりにくかった この情報をすぐに見つけられましたか？ すぐに見つけられた 普通 時間がかかった このページに関するお問合せ先 国保年金課 国民健康保険第三者行為・医療費通知担当 〒352-8623 埼玉県新座市野火止一丁目1番1号　本庁舎1階 Tel：048-423-3035 Fax：048-481-6741 メールでのお問合せはこちら PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）