障がい福祉サービス（自立支援給付）申請書について

障害者総合支援法に基づく福祉サービスを受けるための申請書様式を掲載します。 サービスの種類 居宅介護 重度訪問介護 同行援護 行動援護 短期入所 療養介護 生活介護 施設入所支援 地域移行支援 地域定着支援 就労定着支援 自立訓練 就労移行支援 就労継続支援A型 就労継続支援B型 共同生活援助（グループホーム） 利用条件 各種障害者手帳・自立支援医療費（精神通院）受給者証・特定医療費（指定難病）受給者証を所持している方など。 申請するサービスによって異なる場合がありますので、詳細は担当部署までお問い合わせください。 申請書の様式（標準様式） ※入所系のサービスなど、申請するサービスの種類によっては、下記以外に書類が必要な場合があります。 今までにサービスを利用したことがなく、新規に申請される方 申請書類は以下のとおり。 サービス支給申請書 [WORD形式／35.39KB] サービス支給申請書 [PDF形式／476.57KB] 世帯状況・収入／同意書 [WORD形式／23.64KB] 世帯状況・収入／同意書 [PDF形式／395.53KB] 計画相談支援支給申請書（両面） [WORD形式／34.12KB] 計画相談支援支給申請書（両面） [PDF形式／125.83KB] 障害(児)者支援台帳 [PDF形式／389.77KB] 見本　障害(児)者支援台帳 [PDF形式／550.49KB] モニタリング同意書 [WORD形式／30.5KB] モニタリング同意書 [PDF形式／121.48KB] ※サービスの利用にあたっては、「市役所からの訪問調査」と「相談支援事業所との契約及び面談」の両方が必要となるため、申請から利用まで標準で3か月程度かかります。 今までサービスを利用しており、更新される方 有効期限のおよそ3か月前に、申請書類を郵送でお送りします。 申請書類は以下のとおり。 サービス支給申請書（更新） [WORD形式／35.39KB] サービス支給申請書（更新） [PDF形式／476.57KB] 世帯状況・収入／同意書（更新） [WORD形式／23.64KB] 世帯状況・収入／同意書（更新） [PDF形式／395.53KB] 計画相談支援支給申請書（両面）（更新） [WORD形式／34.12KB] 計画相談支援支給申請書（両面）（更新） [PDF形式／125.83KB] サービス受給者証 モニタリング同意書（更新） [WORD形式／30.5KB] モニタリング同意書（更新） [PDF形式／121.48KB] 現在利用しているサービスの支給量を変更したい方 サービス支給変更申請書 [WORD形式／26.62KB] サービス支給変更申請書 [PDF形式／443.44KB] ※必ずご自身の契約している相談支援事業所と相談してください。変更には、相談支援事業所が作成するサービス等利用計画の変更が必要です。 受給者証の記載変更（氏名・住所）／再交付 申請内容変更届出書 [WORD形式／32.76KB] 申請内容変更届出書 [PDF形式／134.96KB] 受給者証再交付申請書 [WORD形式／35.7KB] 受給者証再交付申請書 [PDF形式／135.37KB] 事業所に上限額管理を依頼したい方 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 [EXCEL形式／18KB] 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 [PDF形式／129.9KB] ※利用者記載部分と、事業所記載部分があります。 関連項目 小山市障がい児者基幹相談支援センターについて 児童発達支援・放課後等デイサービスの申請書について 障がい者福祉ガイドについて 事業所一覧などは「小山市障がい者福祉ガイド」に掲載しております。最新の情報については、担当部署に直接お問い合わせください。