介護長寿課 認定給付係 各種申請書の様式

介護長寿課 認定給付係 各種申請書の様式 Tweet 更新日：2025年08月08日 下記から各種申請書の様式をダウンロードできます。 様式1、2、5、12～16について、個人番号の記入が必要となります。 ＜1＞は委任状を両面印刷して提出してください。 ＜4＞委任状の様式を追加しました。 ＜1＞介護保険認定申請書 1.要介護認定・要支援認定新規申請、更新申請書（両面印刷）(Excelファイル:26.7KB) 2.要介護認定・要支援認定区分変更申請書（両面印刷）(Excelファイル:28.3KB) ＜2＞居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 等（令和7年8月8日 一部修正） (Excelファイル: 62.5KB) ・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 109.8KB) ・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 124.3KB) ・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 140.3KB) ・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 140.5KB) ＜3＞要介護認定等の資料提供申請書 両面印刷 (Wordファイル: 25.0KB) ＜4＞委任状 (Wordファイル: 15.0KB) ＜5＞介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 87.4KB) ＜6＞介護給付費過誤申立書 (Excelファイル: 33.8KB) ＜7＞介護保険事業者事故報告書 (Excelファイル: 42.0KB) ＜8＞口座振替申出書 (PDFファイル: 98.4KB) (申請者と振込先が異なる際に添付) ＜9＞介護給付費受領届出書 (PDFファイル: 98.8KB) (相続届) ＜10＞同居家族がいる場合の生活援助理由書 (Excelファイル: 13.2KB) ＜11＞居宅介護支援事業における特定事業所集中減算について（リンク先に様式があります） ＜12＞介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 70.7KB) ＜13＞介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) (PDFファイル: 103.8KB) ＜14＞介護保険居宅介護住宅改修申請書（償還払用） (PDFファイル: 64.4KB) （住宅改修提出書類についての留意事項や見本は こちら をご覧ください。） （▽添付書類▽） 理由書 (Excelファイル: 35.5KB) 承諾書 (Excelファイル: 28.0KB) 見積書 (Excelファイル: 28.0KB) 工事内訳書 (Excelファイル: 28.5KB) 写真台帳 (PDFファイル: 141.1KB) 完了報告書 (Excelファイル: 17.5KB) 委任状 (Wordファイル: 13.6KB) ＜15＞介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給事前申請書(受領委任払用) (PDFファイル: 90.7KB) （添付書類については＜14＞と同じものを使用してください） ＜16＞介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(受領委任払用) (PDFファイル: 95.7KB) ＜17＞軽度者の例外給付による福祉用具貸与理由書 (Excelファイル: 43.0KB) (福祉用具提出書類についての留意事項や見本は こちら をご覧ください。） （▽電動車いす・セニアカー貸与の場合の添付書類▽） 必要性チェック表 (Excelファイル: 34.0KB) お問い合わせ 健康推進部 介護長寿課 連絡先 098-893-4411 （代表） 098-896-2031 （ファックス） 事業管理係 （内線4112） 保険料係 （内線 4122・4123・4121） 認定給付係 （内線 4152･4153･4154･4155） 長寿支援係 （内線 4134・4135・4137） 窓口 介護長寿課：本館1階（庁舎内マップは下記リンクの「1階」をご覧ください。） 宜野湾市役所庁舎内マップ 老人福祉センター 098-893-6400 （代表） 098-893-6401 （ファックス） PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。