医療費の払い戻しを受けられる場合
市区町村後期高齢者医療広域連合専門家推奨審査で決定した額から一部負担金相当額を差し引いた金額
後期高齢者医療制度において、やむを得ず資格確認書を提示できなかった場合や保険医療機関以外での治療、海外での医療費など全額自己負担した医療費について、審査で決定した額から一部負担金を差し引いた額を療養費として支給します。
制度の詳細
医療費の払い戻しを受けられる場合
ページ番号 850-864-358
最終更新日 2025年8月1日
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やむを得ず資格確認書等を提示できなかった場合や保険医療機関以外で治療を受けた場合など、全額自己負担した医療費については、審査で決定した額から一部負担金相当額を差し引いた金額を療養費として支給することができます。
個人番号の利用開始に伴い、申請する際は、資格確認書または公的身分証明書と個人番号のわかる書類・証明書をお持ちください。
補装具の代金を支払ったとき
必要書類
後期高齢者医療資格確認書
補装具を必要とする意見書(診断書)
装着装具の内訳が記載されている領収書(原本)
靴型装具については全体像(付属製品等を含む)が確認できる書類
銀行口座のわかるもの
医療費を全額支払ったとき
やむを得ず資格確認書等を提示できずに診療を受けたり、保険診療を扱っていない医療機関で診療を受けたりしたとき。
注記:やむを得ない事情であったと広域連合が認めた場合に限られます。
必要書類
後期高齢者医療資格確認書
診療報酬明細書(原本)
領収書(原本)
銀行口座のわかるもの
海外渡航中に診療を受けたとき
海外旅行中や海外赴任中に急な病気や怪我などにより、やむを得ず海外の医療機関で診療等を受けたとき。
必要書類
後期高齢者医療資格確認書
診療内容明細書(FormA)
領収明細書(FormB)
日本語の翻訳文(「診療内容明細書」、「領収明細書」が外国語で記載されている場合)
領収書(原本)
銀行口座のわかるもの
診療時の渡航記録の記載のあるパスポート(旅券等)
調査に関わる同意書(診療内容について現地医療機関等へ受診状況を確認するための同意書)
診療内容明細書(FormA)(PDF:287KB)
国際疾病分類表(PDF:364KB)
領収明細書(FormB)(PDF:189KB)
申請に必要な診療明細書(FormA)・領収明細書(FormB)はこちらからダウンロードしてください。
調査に関わる同意書(PDF:99KB)
注意事項
日本国内の保険医療機関等で給付される場合を標準として支給額が決定されます。
日本国内で保険適用となっていない医療行為は、支給の対象となりません。
治療目的の渡航による医療費は、支給の対象とはなりません。
申請には医療機関が記載した「診療内容明細
申請・手続き
- 必要書類
- 後期高齢者医療資格確認書
- 診療報酬明細書(原本)
- 領収書(原本)
- 銀行口座のわかるもの
- 個人番号のわかる書類・証明書
- 公的身分証明書
出典・公式ページ
https://www.city.nishitokyo.lg.jp/kurasi/koukikoureisyairyou/kyuuhu.html最終確認日: 2026/4/6