重度障がい者医療費支給申請書及び口座振替依頼書

本文 重度障がい者医療費支給申請書及び口座振替依頼書 ページID：002546 更新日：2025年10月1日更新 印刷ページ表示 申請書名 重度障がい者医療費支給申請書および口座振替依頼書（様式第4号） （PDF：48KB） 内容 重度障がい者医療証をお持ちの方が、他府県で受診した時、医療証を提示しないで受診した時に支払った医療費を請求する時に使用します。 申請書のサイズ A4判 記載要領 申請者欄から振込先の欄まで記入押印してください。振込口座は本人名義の口座を記入してください。 受付窓口 市役所本館1階13番窓口 障がい福祉課 電話：072-674-7164 手数料等 無料 備考 申請時に必要なもの 健康保険資格情報がわかるもの 重度障がい者医療証 領収書（診療年月日・受給者名・保険点数・医療機関名が記載されているもの） 注意：領収書は1ヶ月分まとめて申請してください。 本人名義の振込口座が確認できるもの 認め印 ※郵送で手続きされる場合は、上記申請書をダウンロードした上で、必要事項を記入、押印していただき、領収書の原本を添付して障がい福祉課まで送付してください。 また、領収書の返却を希望される場合、切手が貼ってある返信用封筒をあわせて同封してください。 このページに関するお問い合わせ先 障がい福祉課 代表 大阪府高槻市桃園町2番1号 高槻市役所 本館1階 13番窓口 Tel：072-674-7164 Fax：072-674-7188 お問い合わせフォーム ＜外部リンク＞ ＜外部リンク＞ PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）