予防接種費用償還払い（払い戻し）制度

予防接種費用償還払い（払い戻し）制度 ページ番号1001936 更新日 2025年6月2日 印刷 大きな文字で印刷 入院や里帰り・長期滞在・施設入所等のやむをえない理由により、白川町と委託契約をしていない医療機関で予防接種を受ける場合、事前の申請により、規定された接種費用の償還を受けることができます。 接種の前に必要な手続きが終了していない場合、払い戻しの対象外となりますのでご注意ください。 対象者 接種日時点で白川町に住民登録がある方で、町と委託契約を締結していない医療機関で定期接種を受ける必要がある方 対象の予防接種 定期予防接種に規定されている予防接種 A類疾病…ロタウイルス・ヒブ・小児用肺炎球菌・B型肝炎・四種混合・五種混合・BCG・麻しん風しん・水痘・日本脳炎・二種混合・子宮頸がん B類疾病…高齢者インフルエンザ・高齢者肺炎球菌・高齢者新型コロナ・帯状疱疹 補助金額 定期接種に支払った費用（ただし、予防接種により、限度額および自己負担額があります。） ※現在白川町と委託契約をしている医療機関に支払っている各予防接種の支払い単価を上限とします。 手続きの流れ 接種前 償還払い制度で接種が可能であるかを、接種希望医療機関に確認をしてください。 償還払い制度での接種を白川町に申請：「予防接種実施依頼書交付申請書」を町へ提出してください。 ※申請手続きに10日ほどかかります。日程に余裕をもって申請ください。 白川町から、接種希望医療機関に対して、接種依頼をします。 申請者には、接種手続き完了後、接種が可能である旨を通知します。 3の通知確認後、希望医療機関へ予約をとり、接種を受けてください。 予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 77.7KB） 接種終了後 接種終了後、以下を白川町保健福祉課へ提出してください。【注意】接種終了後6か月以内の申請が必要。 「予防接種費償還払申請書兼請求書」（上記3の通知に同封します） 「領収書（原本）」（接種費用の記載があるもの） 「接種に使用した予診票（原本）」 ※上記の書類がそろわない場合は、償還できない場合がありますので、接種時に、必ず「領収書」と「予診票」を医療機関から受け取り、申請まで保管ください。 白川町で確認後、規定の接種費用を指定口座に振り込みます。（申請から約1～2か月かかります） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方は アドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ） からダウンロード（無料）してください。 このページに関する お問い合わせ 保健福祉課 保健係 〒509-1105　岐阜県加茂郡白川町河岐1645-1 白川町町民会館1階 電話番号：0574-72-2317　ファクス：0574-72-2503 お問い合わせは専用フォームをご利用ください。