里帰り先等で受ける子どもの定期予防接種費用の助成（東京23区の協力医療機関以外で定期予防接種を受ける場合）

ページID：1100 更新日：2025年10月20日 ここから本文です。 里帰り先等で受ける子どもの定期予防接種費用の助成（東京23区の協力医療機関以外で定期予防接種を受ける場合） 東京23区の協力医療機関以外で定期予防接種を受ける場合、接種費用は全額自己負担となりますが、 接種を受ける前に 荒川区保健所から医療機関あての「予防接種依頼書」の交付を受けることで、 接種費用の助成を行っています（上限金額あり）。 予防接種依頼書の交付申請から滞在先へのお届けまで通常1週間から10日前後かかります。 医療機関で予防接種のご予約をされる際は時間に余裕を持って申請してください。 予防接種依頼書の交付を受けることで、万が一、健康被害が起こった場合、予防接種法に基づく被害者救済制度が適用されます。 予防接種依頼書の交付・接種費用の助成の流れ 手順1 接種を受ける医療機関に、荒川区が交付する接種予診票が必要か、事前に確認してください。 手順2 以下の電子申請または荒川区保健所健康推進課の窓口（郵送可）で予防接種依頼書の交付申請をしてください。 電子申請 【電子申請】予防接種依頼書交付申請フォーム（外部サイトへリンク） 窓口申請（郵送可） 予防接種依頼書交付申請書（PDF：9KB） 予防接種依頼書交付申請書（記入見本）（PDF：12KB） 提出先 〒116-8507　東京都荒川区荒川2-11-1 荒川区がん予防・健康づくりセンター内 荒川区保健所健康推進課予防接種係 （予防接種依頼書交付申請書在中） 申請時の注意事項 予防接種の種類は接種を受ける医療機関と相談のうえ、該当するものを選択してください。選択した接種費用のみが助成対象になります。 選択していない予防接種や、申請とは異なる医療機関で受けた予防接種は助成の対象外になりますのでご注意ください。 0歳のお子様で滞在予定期間が未定の場合は、0歳のときに接種する予防接種すべて（記入見本のとおり）選択してください。 接種を受ける医療機関で荒川区が交付する接種予診票が必要で、お手元に接種予診票が無い場合は、お問い合わせください。 （参考）0歳のときに接種する予防接種のスケジュール例 ワクチンの種類 生後2か月 生後3か月 生後4か月 生後5か月 生後7～8か月 備考 5種混合 1回目 2回目 3回目 なし なし 追加（4回目）は1歳以降に