帯広市外での定期予防接種

帯広市外での定期予防接種 ページ番号1004878 更新日 2026年4月2日 印刷 大きな文字で印刷 帯広市に住民登録のある方が、市外での定期予防接種を希望される場合、事前に帯広市から「予防接種実施依頼書」の交付を受けることが必要です。 予防接種実施依頼書 市外で予防接種を受けた際に、万が一重大な健康被害が生じた場合、帯広市が救済のための措置を講じることを明確にしたものです。 市外接種を希望される方は、接種前に【予防接種実施依頼書交付申請】が必要となります。 申請から1~2週間程度で「予防接種実施依頼書」を送付します。 ※日本国外で接種する場合は、帯広市から予防接種実施依頼書を発行することが出来ません。 申請方法 インターネットの申込フォームからお申込みいただくか、申請書（紙）を郵送、ファクスまたはご持参ください。 予防接種実施依頼書 申込フォーム （外部リンク） 予防接種実施依頼申請書（様式第1号） （PDF 400.6 KB） 【記入例】予防接種実施依頼申請書（様式第1号） （PDF 251.4 KB） 申請先 〒080-0808　帯広市東8条南13丁目1番地　帯広市保健福祉センター　健康推進課　宛て ファクス番号（0155-25-7445） 市外医療機関での予防接種費用助成について 里帰り出産や進学等により市外で接種した定期予防接種の費用を助成します。 チラシ「帯広市定期予防接種費用助成金のご案内」 （PDF 657.9 KB） 対象者 接種日において、帯広市に予防接種を受ける本人の住民登録があり、やむを得ない事情により、帯広市外の医療機関で予防接種を受けた方。 ※予防接種費用の助成（払い戻し）の申請を行うには、事前に予防接種実施依頼書の交付を受けることが必要となります。 【助成対象となる市外接種理由】 保護者の出産に伴う里帰り DV等による家庭の都合 被接種者、保護者又は兄弟児等の長期療養 市外の児童福祉施設等に入所し、長期滞在している場合 市外の大学等に進学し、長期滞在している場合 このほかの理由で、助成を希望する場合はご相談ください。 助成対象となるワクチンの種類と費用 定期予防接種に要した費用。 ※上限があります。医療機関で支払った額と帯広市の定める上限額を比較し、少ない方の額が払い戻されます。 ※高齢者の肺炎球菌ワクチン、インフルエンザワクチン、新型コロナワクチン、帯状疱疹ワクチンの接種に係る費用はこの助成金の対象外です。なお、市外の医療機関や高齢者施設に入院・入所している場合は、帯広市の定める定期接種の料金で接種いただける場合がありますので、あらかじめお問い合わせください。 帯広市定期予防接種費用助成金の対象となるワクチンの種類と上限額 （PDF 175.8 KB） 申請期限 予防接種を受けた日から1年以内 予防接種費用助成の手続きについて 助成（払い戻し）を希望される方は、接種後に助成金の申請手続きを行ってください（郵送または持参）。 ※帯広市で審査を行い、助成金の交付を決定した場合は、口座振込により払戻しを行います。 ※助成金申請の受付から口座への振り込みまで、おおむね1か月程度かかります。 申請に必要な書類 定期予防接種費用助成金申請書（様式第3号） 予防接種に要した費用が記載された領収書（明細書）の原本または写し 予防接種済証、予防接種予診票又は母子健康手帳にワクチンの接種を受けたことを記載した部分の写し 定期予防接種費用助成金請求書（様式第6号） 助成金の振込先口座番号がわかる通帳の写し ※申請書と請求書はボールペンで記入してください。鉛筆や、筆記した文字等を容易に消すことができるボールペン（消せるボールペン）は使用しないでください。 申請先 〒080-0808　帯広市東8条南13丁目1番地　帯広市保健福祉センター内 健康推進課　定期予防接種費用助成金担当　宛て 定期予防接種費用助成金申請書（様式第3号） （PDF 681.6 KB） 【記入例】定期予防接種費用助成金申請書（様式第3号） （PDF 754.4 KB） 定期予防接種費用助成金請求書（様式第6号） （PDF 629.0 KB） 【記入例】定期予防接種費用助成金請求書（様式第6号） （PDF 695.9 KB） 帯広市民以外の人が帯広市内で定期接種を受ける場合 帯広市以外に住民登録のある人が、帯広市内の医療機関で定期接種を希望する場合は、住民登録のある市町村が発行する「予防接種実施依頼書」が必要です。 医療機関宛の「予防接種実施依頼書」を接種希望の医療機関に直接持参し、有料で接種を受けてください。かかった接種料金の償還払い（払い戻し）制度の有無については、住民登録のある市町村の担当課へ問い合わせてください。 PDFファイルをご覧いただく