重度心身障害者医療費に関する申請書等

重度心身障害者医療費に関する申請書等 ページ番号1004102 更新日 2026年1月29日 印刷 大きな文字で印刷 重度心身障害者医療費受給資格登録申請書 重度心身障害者医療費の助成を受けるために登録申請するときに使います。 身体障害者手帳・療育手帳・精神保健福祉手帳1級・後期高齢者医療で登録申請する方 重度心身障害者医療費受給資格登録申請書 （Word 24.7KB） 重度心身障害者医療費受給資格登録申請書 （PDF 110.1KB） 精神保健福祉手帳2級で登録申請する方 重度心身障害者医療費資格登録申請書（精神通院医療費） （Word 23.2KB） 重度心身障害者医療費資格登録申請書（精神通院医療費） （PDF 149.6KB） 重度心身障害者医療費受給資格内容等変更・喪失届 重度心身障害者医療費の登録内容（住所、加入している健康保険、振込先等）に変更が生じたときや喪失（転出・死亡など）したときに使います。 重度心身障害者医療費受給資格内容等変更・喪失届 （Word 18.0KB） 重度心身障害者医療費受給資格内容等変更・喪失届 （PDF 82.4KB） 重度心身障害者医療費請求書（様式第5号） 75歳未満の後期高齢者医療以外の被保険者で重度心身障害者医療費の助成を受けている方が、重度心身障害者医療費の請求をするときに使います。 ※身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳1級を交付されている方は様式第5号で請求してください。 重度心身障害者医療費請求書（様式第5号） （Word 17.6KB） 重度心身障害者医療費請求書（様式第5号） （PDF 90.3KB） 重度心身障害者医療費請求書（様式第6号） 75歳未満の後期高齢者医療以外の被保険者で重度心身障害者医療費の助成を受けている方が、重度心身障害者医療費医療費の請求をするときに使います。 ※精神障害者保健福祉手帳2級を交付されている方は様式第6号で請求してください。 重度心身障害者医療費請求書（様式第6号） （Word 17.5KB） 重度心身障害者医療費請求書（様式第6号） （PDF 81.3KB） 重度心身障害者医療費請求書（様式第6号の2） 後期高齢者医療の被保険者で重度心身障害者医療費の助成を受けている方が、重度心身障害者医療費の請求をするときに使います。 重度心身障害者医療費請求書（様式第6号の2） （Word 19.6KB） 重度心身障害者医療費請求書（様式第6号の2） （PDF 79.4KB） 郵送による請求 上記請求書（1人につき1枚）に必要事項を記入、領収書を添えて、郵送していただくこともできます。 郵送先 〒346-8501　久喜市下早見85番地の3　久喜市役所　障がい者福祉課 〒346-0192　久喜市菖蒲町新堀38　菖蒲行政センター　菖蒲福祉係 〒349-1192　久喜市間鎌251-1　栗橋行政センター　栗橋福祉係 〒340-0295　久喜市鷲宮6-1-1　鷲宮行政センター　鷲宮福祉係 PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方は アドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ） からダウンロード（無料）してください。 このページに関する お問い合わせ 福祉部 障がい者福祉課 障がい者福祉係 〒346-8501　久喜市下早見85番地の3 電話：0480-22-1111　ファクス：0480-22-3319 お問い合わせは専用フォームをご利用ください。