磐田市若年がん患者等妊孕性温存治療費等助成（妊孕性温存治療）

磐田市若年がん患者等妊孕性温存治療費等助成（妊孕性温存治療） ページ番号 1007568 更新日 2025年10月29日 妊孕性（にんようせい）温存治療に必要な費用の一部を助成します 対象となる方 以下すべての要件を満たす方 申請時に磐田市に住所がある方 温存治療が患者さんの生命に与える影響を考え、生殖医療医と原疾患主治医が許容されると認めた方 妊孕性温存治療の凍結保存時に年齢が43 歳未満の方（胚(受精卵)凍結保存に係る治療を受けた場合は、凍結保存時に43歳未満であり、治療開始時点で法律婚の関係にある又は事実婚の関係にある方） 申請を行う妊孕性温存治療について、他自治体から同様の助成を受けていない方 他自治体が実施する妊孕性温存治療費の助成を2回以上受けていない方 指定医療機関で治療を受けた方（医療機関の詳細についてはお問合せください。） 助成内容・金額 妊孕性温存治療に要する費用のうち、保険適応対象外の費用を助成します。 また、体調不良などにより治療を途中で中止した場合、それまでに要した費用も対象です。 ただし、入院費、入院中の食事代など治療に関係ない費用や、2回目以降の凍結保存の維持に係る費用は対象外です。 治療方法 助成上限額 男性 精子の採取凍結保存 2万5千円 精巣内精子採取術による精子凍結保存 35万円 女性 胚（受精卵）凍結保存 40万円 ※県事業を併用する場合は5万円 未受精卵子凍結保存 40万円 ※県事業を併用する場合は20万円 卵巣組織凍結保存 40万円 ※県事業について 令和3年度より県事業「静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存支援事業」が導入されました。治療方法などが県事業に当てはまる場合は、市事業との併用も可能です。 助成回数 1人につき通算2回まで （県事業の申請含む。ただし、市事業と併用する場合は1回と換算する。） 申請の方法 妊孕性温存治療（費用の支払いまでを含む）を行った年度の末日までに、必要な書類を市健康増進課まで提出してください。（郵送可） ※やむを得ない事情により、当該年度に申請が困難である場合は翌年度に申請が可能です。 妊孕性温存治療費等助成事業（妊孕性温存治療）について （PDF 117.8KB） 申請書類 若年がん患者等妊孕性温存治療費等助成金交付申請書（妊孕性温存治療分）（様式第1号） 妊孕性温存治療実施証明書（妊孕性温治療実施医療機関）（様式第2号） 妊孕性温存治療実施証明書（原疾患治療実施医療機関）（様式第3号） 化学療法及び放射線治療による性腺毒性のリスク分類表（様式第3号の2） 妊孕性温存治療支援事業に係る領収金額内訳証明書（妊孕性温存治療実施医療機関の連携医療機関）（様式第4号） 両人の戸籍謄本*1 事実婚関係に関する申立書（妊孕性温存治療(胚(受精卵)凍結保存)用）（様式第5号）*2 両人の住民票*2 *1：胚凍結保存の場合のみ必要です。 *2：胚凍結保存かつ事実婚の場合のみ必要です。 ※ゆうちょ銀行への振り込みを希望される方は通帳のコピー（口座情報の記載箇所)も提出してください。 ※県事業を併用する場合は、様式第2号、第3号、第4号は写し可です。 令和7年8月29日より前に妊孕性温存治療を行った場合、使用する様式が一部異なります。申請前に一度健康増進課までお問合せください。 申請書類様式等 添付ファイル 若年がん患者等妊孕性温存治療費等助成金交付申請書（妊孕性温存治療分）（様式第1号） （PDF 114.3KB） 妊孕性温存治療実施証明書（妊孕性温治療実施医療機関）（様式第2号） （PDF 72.5KB） 妊孕性温存治療実施証明書（原疾患治療実施医療機関）（様式第3号） （PDF 59.5KB） 化学療法放射線及び治療による性腺毒性のリスク分類表（女性）（様式第3号の2） （PDF 42.8KB） 化学療法及び放射線治療による性腺毒性のリスク分類表（男性）（様式第3号の2） （PDF 37.6KB） 妊孕性温存治療支援事業に係る領収金額内訳証明書 （妊孕性温存治療実施医療機関の連携医療機関）（様式第4号） （PDF 121.2KB） 事実婚関係に関する申立書 （妊孕性温存治療（胚（受精卵）凍結保存）用）（様式第5号） （PDF 72.8KB） 関連情報 静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存治療支援事業 （外部リンク） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方は アドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ） からダウンロード（無料）してください。 情報発信元 健康福祉部　健康増進課　健康支援グループ 〒438-0077 静岡県磐田市国府台57-7　iプラザ（総合健康福祉会館）3階 受付