四條畷市(北河内5市)以外で予防接種を受けたい人

本文 四條畷市(北河内5市)以外で予防接種を受けたい人 ページID：0068341 更新日：2026年3月24日更新 印刷ページ表示 実施依頼書の交付申請 長期入院や施設入所などのやむを得ない理由により、北河内5市（四條畷市、大東市、守口市、門真市、寝屋川市）で予防接種を受けることができない人は、以下の手続きをしていただくことで、他の市区町村でも接種することができます。 この依頼書の手続きをせずに接種した場合は、定期接種ではなく任意接種となり、 予防接種法に基づく健康被害救済制度の対象となりません ので、 必ず接種前にお問合せ ください。 なお、申請をいただいてから依頼書の発行までに1週間～10日程度を要しますので、余裕をもって申請してください。 （接種後の申請は受け付けておりません） ※四條畷市では、市民の利便性向上を目的に北河内5市乗り入れ制度を導入しています。 大東市・守口市・門真市・寝屋川市の契約医療機関での接種が可能ですが、手続きが必要な場合がありますので、医療機関に事前にお問い合わせください。 高齢者定期予防接種 特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム、介護老人保健施設、養護老人ホーム入所の人が施設で高齢者予防接種を受ける場合は、依頼書が必要となる施設があります。 (注意)上記施設と有料老人ホームは異なりますので、ご注意ください。 ※申請内容の確認のため、お問い合わせさせていただく場合があります。 実施依頼書交付申請書（個人申請用） 【高齢者肺炎球菌】予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／88KB] 【高齢者帯状疱疹】予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／93KB] 【高齢者インフルエンザ・新型コロナ】予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／91KB] 実施依頼書交付申請書（施設申請用） 【高齢者肺炎球菌】予防接種実施依頼書交付申請書（施設用） [PDFファイル／94KB] 【高齢者帯状疱疹】予防接種実施依頼書交付申請書（施設用）（ [PDFファイル／100KB] 【高齢者インフルエンザ・新型コロナ】予防接種実施依頼書交付申請書（施設用） [PDFファイル／111KB] 小児・妊婦定期予防接種 予防接種依頼書交付申請書（小児・妊婦用定期予防接種用） [Wordファイル／50KB] 予防接種依頼書交付申請書（小児・妊婦用定期予防接種用） [PDFファイル／90KB] 還付金交付申請について 予防接種の実施にあたり、本市の定める自己負担金以上の費用が発生した場合、還付金交付申請をしていただくことで、費用の還付ができます(ただし、 還付金額は本市委託料を上限 とします)。 所定の様式に必要事項を記入し、必要書類を添付の上、保健センターまで申請してください。 高齢者 高齢者定期予防接種について詳しくは、 高齢者定期予防接種の還付金交付について をご覧ください。 小児・妊婦 申請期限は、予防接種を受けた日から6か月以内 です。 ▷ ​ 予防接種還付金交付申請書兼請求書（小児・妊婦用定期予防接種用） [Wordファイル／56KB] ▷ ​ 予防接種還付金交付申請書兼請求書（小児・妊婦用定期予防接種用） [PDFファイル／96KB] 皆さまのご意見をお聞かせください お求めの情報が十分掲載されていましたか？ 十分だった 普通 情報が足りなかった ページの構成や内容、表現は分かりやすかったですか？ 分かりやすかった 普通 分かりにくかった この情報をすぐに見つけられましたか？ すぐに見つけられた 普通 時間がかかった このページに関するお問い合わせ先 保健センター 代表 〒575-0052 大阪府四條畷市中野三丁目5番28号 Tel：072-877-1231 Fax：072-877-6963 メールでのお問い合わせはこちら ＜外部リンク＞ PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）