行田市保険適用外不妊治療費助成事業

行田市保険適用外不妊治療費助成事業 Tweet 更新日：2024年04月01日 概要 これまでどこからも不妊治療（体外受精及び顕微授精もしくは男性不妊治療）に関する助成を受けておらず、令和4年4月1日以降に 保険適用外の治療 を行った夫婦に対し、治療額のうち 上限10万円 を助成します。助成回数は、 夫婦1組につき1回限り です。 対象となる方 次のすべての項目に該当する方が対象です。 不妊治療に対して、行田市だけでなく他の市区町村・都道府県から補助金、助成金等の交付を受けたことがない 夫婦（事実婚関係含む）の一方又は双方が市内に居住しており、助成金の申請をする日において行田市の住民基本台帳に記録されている 医療保険適用外となる不妊治療を行った夫婦 市税を完納している 医療保険に加入している 助成対象となる治療 令和4年4月1日以降に開始し、 保険適用外として実施した治療 とします。 【注】ただし、次に掲げるいずれかの方法により実施された場合は、助成金の交付対象外となります。 夫婦以外の第三者から提供された精子、卵子又は胚を使用する方法 代理母（夫の精子を妻以外の第三者の子宮に医学的方法により注入し、当該第三者が妻の代わりに妊娠及び出産をする方法をいう。 借り腹（夫の精子と妻の卵子を体外受精して得た胚を妻以外の第三者の子宮に注入し、当該第三者が妻の代わりに妊娠及び出産をする方法をいう。） 助成金の額 助成対象となる不妊治療に要する自己負担額（1,000円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額）のうち、 10万円を上限に助成 します。 助成回数は、 夫婦一組につき、1回限り とします。 申請方法 申請の際は、下記のものをご持参のうえ、こども家庭センター（保健センター内）へお越しください。 行田市保険適用外不妊治療費助成金交付申請書兼請求書 ・・・【様式第1号】（注：申請書は、窓口でもお渡し出来ます。市ホームページからご自身で印刷をされる場合は、両面印刷をした上でご記入ください。） 行田市保険適用外不妊治療実施証明書 ・・・【様式第2号】 不妊治療を実施した医療機関が発行する領収書及び明細書（原本） 住所を確認できる書類 （夫婦のいずれかの住民票が本市以外にある場合） 夫婦の戸籍謄本又は戸籍全部事項証明書 （いずれも夫婦で住所地が異なる場合） 申請者が婚姻の届出をしないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者（夫婦が同一世帯でない場合）は、 事実婚関係に関する申立書 ・・・【様式第3号】 夫婦の医療保険証の写し 助成金の振込を希望する金融機関の口座名義及び口座番号が分かるものの写し 【様式第1号】行田市保険適用外不妊治療費助成金交付申請書兼請求書（両面印刷） (PDFファイル: 153.0KB) 【様式第2号】行田市保険適用外不妊治療費実施証明書 (PDFファイル: 124.2KB) 【様式第3号】事実婚関係に関する申立書 (PDFファイル: 53.9KB) 申請期限 治療終期（医師が治療を終了したことを判断した日）の属する年度の末日まで とします。 ただし、 治療の終期が2月1日から3月31日までの間に属する場合については、治療の終期以後、最初の5月31日までに申請を行うことができます 。 【申請期限例】 治療開始日 治療終了日 申請期限 例1 令和4年4月30日 令和4年7月30日 令和5年3月31日 例2 令和5年1月30日 令和5年4月30日 令和5年5月31日 その他 申請された対象治療について、治療内容等で助成金支給の可否の判断上、不明な点があるときは、治療内容等について医療機関に問い合わせることがありますのでご了承ください。 偽りその他不正の手段により助成金の支給を受けたことが判明したときは、当該助成金の返還をしていただきます。 本事業は、毎年度ごとの予算化により実施する事業ですので、やむを得ない理由により事業の変更・休止等が行われることがありますので、あらかじめご了承願います。 この記事に関するお問い合わせ先 こども家庭センター 〒361-0023 埼玉県行田市長野2-3-17 電話番号：048-579-8033 ファクス：048-555-2551 メールフォームによるお問い合わせ PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。