定期予防接種を指定医療機関以外で希望する方へ

定期予防接種を指定医療機関以外で希望する方へ ページ番号1006497 更新日 令和8年3月27日 印刷 大きな文字で印刷 埼玉県外の医療機関の場合 定期予防接種費用の助成 里帰りや長期の入院等により、やむを得ず、埼玉県外の医療機関で予防接種を希望される方を対象に、定期予防接種費用の一部助成を行います。 ※助成金額は蕨市で定められた助成額が上限となります。 対象者 出産などで長期にわたり、県外に里帰りしている場合 事情により県外に事実上居住している場合 指定医療機関外の施設に入所している場合 かかりつけ医が指定医療機関外で、その医師の判断で予防接種を受けなければならない場合 対象となる予防接種 予防接種法に定められた定期予防接種 ※事前に申請を行い、対象年齢や適切な接種間隔を守って接種した予防接種のみを対象とします。また、任意の予防接種や事前申請なしに既に接種した定期予防接種は対象外となります。 手続きの流れ 『蕨市定期予防接種実施依頼書交付申請書』と「（重量48gのため）140円切手を貼り依頼書送付先住所・氏名の書かれた返信用角2封筒」を提出　※ただし、高齢者予防接種を2回以上接種の場合は50gを超えるため180円切手を貼ってください。（貼付された切手が既定の料金に満たない場合、不足分は受取人払とさせていただきます。） 高齢者定期予防接種で申請者が本人以外の場合は、申請者の本人確認書類の写し（送付先住所確認のため）の添付が必要です。また、満60歳～満65歳未満の高齢者定期予防接種対象者は、身体障害者手帳の写し、医師の診断書等の添付が必要です。 2.蕨市定期予防接種実施依頼書を被接種者または保護者あてに郵送（申請受付後、約10日ほどで発送）※返信用封筒に記載がない場合は、小児は滞在先住所、高齢者は申請者住所に送付となります。 3.蕨市定期予防接種実施依頼書、蕨市予防接種予診票、母子健康手帳を持って医療機関受診 4.予防接種終了後、下記の助成金交付に必要な提出書類を保健センターに提出 5.交付決定後、1か月半程度で助成金が振り込まれます 接種後に提出する書類 蕨市定期予防接種費用助成金交付申請書兼請求書（依頼書送付時に同封します） 接種した医療機関の領収書（各予防接種の種類・金額がわかるもの） 高齢者定期予防接種で生活保護受給者は、受給者証の写しを添付してください。 市保管用の予防接種予診票（予防接種後、医療機関から渡されます）又は定期予防接種の記録が記載されているもの（母子健康手帳、予防接種済証等）の写し 申請者名義の通帳又はキャッシュカードの写し（小児以外は被接種者を申請者とすること） 助成金申請の期限 接種した日から1年以内。 期限を過ぎた場合は、申請ができない場合がありますのでご注意ください。 申請書 蕨市定期予防接種実施依頼書交付申請書 蕨市定期予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 56.8KB） 埼玉県内指定医療機関の場合（蕨市戸田市以外） 接種までの流れ 接種を希望する病院が、相互乗り入れ接種協力医療機関であることを確認する（埼玉県医師会ホームページ　定期予防接種相互乗り入れ接種協力医療機関名簿）。 予診票（お子様の場合は「予防接種予診票のつづり」の中のもの）を使って、医療機関で接種する。 ※予診票をお持ちでない方は、予診票を送付いたしますので保健センターへご連絡ください。 定期予防接種相互乗り入れ（一般社団法人埼玉県医師会） （外部リンク） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方は アドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ） からダウンロード（無料）してください。 より良いウェブサイトにするために、ページのご感想をお聞かせください。 このページの内容は役に立ちましたか？ 役に立った ふつう 役に立たなかった このページの内容はわかりやすかったですか？ わかりやすかった ふつう わかりにくかった このページは見つけやすかったですか？ 見つけやすかった ふつう 見つけにくかった 送信 このページに関する お問い合わせ 健康福祉部保健センター 〒335-0001　埼玉県蕨市北町2丁目12番15号 電話：048-431-5590 保健センターへのお問い合わせは専用フォームへのリンク