清里町不妊治療助成事業

清里町不妊治療助成事業 更新日 2024年03月26日 清里町では、不妊治療を行うご夫婦の経済的負担の軽減を図ることを目的として、令和4年4月1日から保険適用となった不妊治療に対する費用の助成を実施いたします。 対象となる治療 一般不妊治療 タイミング法、人工授精　など 生殖補助医療 体外受精、顕微授精、男性不妊手術(精巣内精子採取術(TESE))　など 薬物治療 上記治療のため、保険薬局で医師の処方箋に基づき調剤された医薬品 助成の対象となる方 不妊治療をしなければ、妊娠の見込みがないか極めて少ないと医師に診断され、実際に治療を受けたご夫婦で、以下のいずれにも該当する方が対象となります。 夫婦ともに、清里町に住民登録がある方(ただし、単身赴任など特別な理由があり夫婦のいずれかのみ住民登録のある場合も対象とする) 法律上の婚姻をしている夫婦(原則、法律婚を対象とするが、事実婚は同一住所である場合に限り対象とする) 夫婦ともに、町税および使用料等の滞納がない方 他の自治体から、同一の治療に対し助成を受けていない方 助成の内容 助成金額は、1回の治療につき15万円を上限とします。生殖補助医療の「1回の治療」とは、採卵準備のための投薬開始から体外受精又は顕微授精1回に至る治療の過程をいいます。 助成対象費用は、健康保険が適用された治療について、実際に自己負担した額(通常3割)です(自費診療や、文書料・入院時食事療養費・差額ベッド代などは対象となりません)。高額療養費の給付や付加給付を受ける場合は、自己負担額から給付の額を差し引いた額に対して助成します。 申請方法 不妊治療が終了する日の属する年度の翌年度の6月末までに申請手続きを行ってください。 申請に必要な書類 清里町不妊治療費等助成事業申請書(様式第1号) 税情報等同意書 医療機関または調剤薬局が発行した領収書および診療明細書 高額療養費還付決定通知書(治療途中、治療終了後に高額療養費の還付を申請した場合) 戸籍謄本(法律婚で住民票が別世帯の場合と、事実婚の場合) 事実婚関係に関する申立書(事実婚の場合) （注釈）印鑑および振込先が確認できる書類(預金通帳など)もお持ちください ダウンロード 清里町不妊治療費等助成事業申請書(様式第1号) [Excel｜19.3KB] 清里町不妊治療費等助成事業申請書(様式第1号) [PDF｜147.9KB] 税情報等同意書 [Word｜16.9KB] 税情報等同意書 [PDF｜70.8KB] 事実婚関係に関する申立書(事実婚の場合) [Word｜13.4KB] 事実婚関係に関する申立書(事実婚の場合) [PDF｜43.3KB] 申請先 清里町保健センター(保健福祉課保健グループ)窓口 お問い合わせ 保健福祉課/保健グループ 〒099-4405 北海道斜里郡清里町羽衣町35番地 電話：0152-25-3850 FAX：0152-25-2137