国民健康保険給付関係申請書

国民健康保険給付関係申請書 更新日：2026年02月16日 ページID： 3244 国民健康保険限度額適用認定書交付申請書 医療費が高額になりそうなときは、高額療養費制度により、市が交付する「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口で提示することで、保険適用分の医療費の自己負担を限度額までに抑えることができます。 制度の詳細については「高額療養費の支給」をご覧ください。 また、年齢により制度が異なりますので、70歳以上75歳未満の方は「70歳以上75歳未満の方の医療」をご確認ください。 ・マイナ証を利用している方で、国民健康保険税に滞納のない方は、限度額適用認定証を申請しなくても、医療機関で所得情報の提供に同意をすることで、限度額までの支払いに抑えることができます。 ・認定証を申請できるのは、国民健康保険税の納期到来分を完納している世帯のみとなります。 ・国民健康保険税を納付後、概ね10日以内に申請される場合は、その領収証を必ずご持参ください（コピー可）。 ・所得区分について、お電話では回答いたしかねますのでご了承ください。 高額療養費の支給 70歳以上75歳未満の方の医療 限度額適用認定申請書 (Wordファイル: 25.5KB) 国民健康保険葬祭費支給申請書 被保険者が亡くなったときに、葬儀を行った人（喪主）に支給されます。 喪主であることがわかる書類（会葬礼状等）を添えて申請してください。 国民健康保険葬祭費支給申請書 (Wordファイル: 31.5KB) 国民健康保険出産育児一時金支給申請書 「直接支払制度」をご利用いただくと、市から医療機関に直接一時金を支払うため、お客様が医療機関の窓口で支払う金額は、出産費用の総額から出産育児一時金の支給額を差し引いた残りの額となりますので申請は不要です。 直接支払制度を利用しない場合や、海外出産、出産費用が一時金より少額だった場合のみ申請を行う必要があります。 妊娠85日（12週）以降であれば死産でも支給されます。（他の医療保険から出産育児一時金が支給される人は、国保からは支給されません。） この申請書に医療機関からの領収書の写し・直接支払制度に関する合意文書（死産・差額申請の場合のみ）を添えて申請してください。 振込口座は請求者（世帯主）となり、他の方の口座への振り込みを希望される場合は、申請書内の委任状欄への記入が必要になります。 死産の場合は、死産証明書等の写し（週数・死産がわかるもの）を添えてください。 海外での分娩の場合は、公的機関からの出生証明書及びその和訳文（和訳した方の署名・押印のあるもの）を添えて、分娩者のパスポートを持参して申請してください。 国民健康保険出産育児一時金支給申請書 (Wordファイル: 32.2KB) 第三者行為による被害届 交通事故など第三者から傷病を受けた場合でも国民健康保険（以下、国保）を使って治療をうけられますが、その際には、必ず国保に届出が必要になります。 国保が負担した医療費については、国保が被害者に代わり加害者に請求することになります。 これは、本来加害者が負担すべき医療費を国保が立て替えているためです。 交通事故（自損事故も含む）による第三者行為の場合 交通事故（自損事故も含む）による第三者行為による傷病届は、以下の様式を御利用ください。 なお、届出書一式のほかに、印鑑・マイナンバーがわかるもの・本人確認ができるもの・交通事故証明書（後日提出可）を持参してください。 第三者行為による傷病届 (PDFファイル: 70.1KB) 事故発生状況報告書 (PDFファイル: 71.9KB) 同意書 (PDFファイル: 55.7KB) （記載例）第三者行為による傷病届 (PDFファイル: 88.4KB) （記載例）事故発生状況報告書 (PDFファイル: 113.8KB) （記載例）同意書 (PDFファイル: 55.9KB) (注意)以下は交通事故証明書が物件事故扱いになっている場合のみ必要です。 人身事故証明書入手不能理由書 (PDFファイル: 795.0KB) （記載例）人身事故証明書入手不能理由書 (PDFファイル: 827.5KB) 交通事故以外の第三者行為（他人のペットによる咬傷等）の場合 交通事故以外の第三者行為（他人のペットによる咬傷等）による傷病届は、以下の様式を御利用ください。 第三者行為による傷病届 (PDFファイル: 193.5KB) 事故発生状況報告書 (PDFファイル: 118.3KB) 念書及び同意書 (PDFファイル: 92.1KB) 誓約書 (PDFファイル: 92.1KB) 国民健康保険特定疾病認定申請書 人工透析を必要とする慢性腎不全、先天性血液凝固因子障害及び血液凝固因子