市外の医療機関で、子どもの予防接種を希望するかたへ

市外の医療機関で、子どもの予防接種を希望するかたへ ページ番号1027337 更新日 2026年4月3日 印刷 大きな文字で印刷 市外の医療機関で接種する際の申請方法などについてのご案内です。 1 三鷹市、小金井市、練馬区、杉並区の指定医療機関で予防接種を希望するかた(杉並区でBCGを接種する場合は2へ) 希望する医療機関が、各自治体の指定医療機関になっている場合は健康課への申請は不要です。 接種方法： 直接医療機関に連絡のうえ、武蔵野市の予診票を持参して接種してください。 費用負担： 無料（支払い不要） 持ち物： 母子健康手帳、武蔵野市の予診票、健康保険証、乳幼児医療証 2 上記以外の医療機関で予防接種を希望するかた 手続きの流れ 健康課に「予防接種実施依頼書」の交付申請をする。 （送付先が保護者の場合）依頼書が郵送で届く。受け取ったら、医療機関または医療機関がある市区町村の予防接種担当部署に提出する。 全額自費で接種し、領収書を受け取る。 接種後1年以内に、健康課に接種費用の償還払い（助成）申請を行う。 申請日の翌月末頃に、助成対象額が指定の口座に振り込まれる。 「予防接種実施依頼書」とは 里帰り等の理由で市外の医療機関で予防接種する場合には、接種を希望する医療機関（または医療機関がある市区町村）に、「予防接種実施依頼書」を提出する必要があります。 この「依頼書」は、定期接種として実施するために（健康被害が出た場合に国の救済制度を利用するために）必要なものです。 また、接種費用の償還払い申請を行う際にも、事前にこの依頼書を交付されていることが条件となります。 依頼書は健康課が作成しますので、まずは健康課に対して依頼書の交付申請を行ってください。 （注意）依頼書の作成には1週間ほどかかるため、余裕をもって申請していただきますようお願いします。 「予防接種実施依頼書」の交付申請方法 窓口で申請する場合 母子健康手帳を持って健康課窓口までお越しください。 インターネットで申請する場合 予防接種実施依頼書交付申請フォーム （外部リンク） 郵送で申請する場合 「予防接種実施依頼書交付申請書」を記入し、母子健康手帳の予防接種記録ページのコピーを添えて提出してください。予防接種記録ページは、白紙のページも全てコピーしてください。 予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 148