茨城県外でA類疾病の定期予防接種（こども・妊婦）をご希望の方へ

龍ケ崎市に住民登録のある方が、出産や育児のための里帰りなどの理由により、茨城県外の医療機関でこども・妊婦の定期予防接種を受ける場合に、接種費用を助成します（ただし、 予防接種ごとに上限額があります ）。 助成を受けるには、接種前に市健康増進課医療対策室へ「龍ケ崎市A類疾病予防接種県外接種申請書」を提出していただく必要があります。 対象者 次の全てに該当する方 接種時に龍ケ崎市に住民登録がある方 接種前に「龍ケ崎市A類疾病予防接種県外接種申請書」を提出されている方 予防接種法令に定める実施方法（対象年齢や接種間隔）で接種を受けた方 対象となる予防接種 ロタウイルス B型肝炎 小児肺炎球菌 5種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオ・ヒブ） BCG 麻しん風しん混合（MR） 水痘（水ぼうそう） 日本脳炎 2種混合（ジフテリア・破傷風） 子宮頸がん（HPV） RSウイルス その他（ヒブ・3種混合・不活化ポリオ・麻しん・風しん） 助成額 接種にかかった費用のうち、龍ケ崎市が予防接種ごとに定める 茨城県内予防接種広域事業委託料の額を上限 として助成します。予防接種ごとの詳細な上限金額については、「龍ケ崎市A類疾病予防接種実施依頼書」に同封するお知らせの裏面に記載しておりますので、必ずご確認ください。これを超える接種料金が設定されている医療機関で接種された場合、超過分は自己負担となりますのでご留意ください。 なお、接種料金は医療機関により異なりますので、接種を予定している医療機関に事前にご確認ください。 申請方法 接種を受ける前に、「龍ケ崎市A類疾病予防接種県外接種申請書」を市健康増進課医療対策室に提出してください。 申請書様式 龍ケ崎市A類疾病予防接種県外接種申請書(PDF:137KB) Word版(ワード:26KB) 記入例(PDF:4,043KB) 接種方法 「市と医療機関との委託契約に基づく接種」または「償還払い対応による接種」の方法で接種を受けます。 市と医療機関との委託契約に基づく接種 市と接種医療機関との契約締結が可能な場合の方法になります。契約が済み次第、医療機関へ予約をしていただきます。 接種時の窓口負担や接種後の手続きの必要はありません。 償還払い対応による接種 市より「龍ケ崎市A類疾病予防接種実施依頼書」の交付を受けてください。 医療機関で予防接種を受ける際に、「龍ケ崎市A類疾病予防接種実施依頼書」を窓口に提出していただきます。 接種後は、医療機関に接種費用を支払い、必ず領収書と予防接種予診票をもらってください。 また、母子健康手帳に接種歴を記載してもらってください。 注：医療機関との契約や、「龍ケ崎市A類疾病予防接種実施依頼書」の交付には、2週間程度かかりますので、余裕をもって申請してください。 「償還払い対応による接種」の場合は、接種を受けた年度内に次の必要書類などをご持参の上、市窓口までお越しください。 必要書類など 龍ケ崎市A類疾病予防接種費用償還払申請書兼請求書(PDF:131KB) Word版(ワード:22KB) 記入例(PDF:349KB) 母子健康手帳など、予防接種を受けたことを証明する書類 医療機関が発行した領収書の原本（被接種者氏名、予防接種の種類と日付、接種にかかった費用、医療機関名の記載及び押印があること）、明細書（領収書の内容に不足がある場合） 印鑑（認め印可、スタンプ印は不可） 予防接種予診票の原本 振込先口座のわかるもの（申請者名義のもの） PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Readerが必要です。 お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。 Adobe Acrobat Reader のダウンロードへ お問い合わせ 健康増進課・医療対策室 〒301-0836　茨城県龍ケ崎市3543番地 保健福祉棟・2階 電話：0297-64-1111 ファクス：0297-64-7055 お問い合わせフォームを利用する コンテンツ評価エリア この情報は皆さまのお役に立ちましたか？ お寄せいただいた評価はサイト運営の参考とさせていただきます。 質問：このページの内容は役に立ちましたか？ 役に立った どちらともいえない 役に立たなかった 質問：このページの内容はわかりやすかったですか？ わかりやすかった どちらともいえない わかりにくかった 質問：このページは見つけやすかったですか？ 見つけやすかった どちらともいえない 見つけにくかった 本文ここまで