三島市契約外医療機関での定期予防接種費用を助成します（こども・妊婦対象の予防接種）

本文 三島市契約外医療機関での定期予防接種費用を助成します（こども・妊婦対象の予防接種） ページID：0002818 更新日：2026年4月1日更新 印刷ページ表示 里帰り出産や病気による長期入院等の理由により三島市契約外医療機関で定期予防接種を希望される場合、接種費用を償還払いにより助成します。（一旦、予防接種費用の全額を立て替え払いしていただいた後、1年以内の申請によって限度額内までの助成になります。） 事前申請が必要になりますので、接種前にお手続きをお願いします。 この場合、契約外医療機関で接種を行い、万が一健康被害が起きた場合の救済措置は三島市が行います。 助成対象の予防接種 予防接種法に定められている定期予防接種 このページでは下記のこども対象（A類疾病）の予防接種の申請手続きについての説明です。 ロタ 小児用肺炎球菌 B型肝炎 5種混合 BCG 水痘 日本脳炎 MR 2種混合 子宮頸がん（HPV） RSウイルス（妊婦）　等 ※ 高齢者対象の予防接種（B類疾病）については、別のページ をご確認ください。※ ​※ 市外（県内）の医療機関で接種する場合の手続きについては、別ページ をご確認ください。※ 対象者 三島市に住民票を有し、以下のいずれかの理由により三島市契約医療機関で予防接種を受けることが難しい方 ・長期にわたる入院等のため ・里帰り出産等のため ・施設等に入所しているため ・その他市長がやむを得ない特別な理由があると認めた者​ 助成金額 接種にかかった費用を助成します。 ただし、 三島市が定める定期予防接種委託料の金額が上限 となります。 手続きの流れ （1）予防接種実施前の申請 （2）医療機関宛ての依頼書の発行（（1）の申請受付後、2週間程度かかります。） （3）医療機関で接種 （4）予防接種実施後の申請　※接種後1年以内 （5）指定口座にお振込み（（4）の申請受付後、1か月程度の予定です。） 手続き方法（1）予防接種の実施前 手続き方法 いずれか1つ 電子申請 ＜外部リンク＞ ※電子申請の場合は、申請フォーム内で手続きが完結します。 保健センター窓口への来所 郵送 申請に必要な書類等 窓口・郵送での手続きの場合 三島市定期予防接種実施依頼申請書 [PDFファイル／80KB] ※保健センター窓口での記入も可能です。 母子健康手帳　※郵送の場合は写し（表紙と予防接種のページ） 予診票 被接種者が18歳以上で、申請者と被接種者が異なる場合 ＊RSウイルス感染症予防接種の場合は18歳未満でも申請者が被接種者と異なる場合は下記書類が必要です。 委任状 [Wordファイル／12KB] 申請者の身分証明書 申請受付後 申請を受付後2週間程度で、保健センターから「三島市定期予防接種実施依頼書」等を郵送します。 郵送された依頼書、予診票、母子健康手帳、予防接種費用を持参し、医療機関で予防接種を受けてください。 接種した際の 領収書 、 記入済みの予診票 は接種後の申請の際に必要になりますので、必ず受け取ってください。 手続き方法（2）予防接種の実施後 予防接種を実施した翌日から1年以内に申請する必要があります。接種後はなるべく速やかに手続きをお願いいたします。 ※ 助成金額には上限額があります のでご了承ください。 手続き方法 いずれか1つ（実施後は電子申請での受付はしていません） 保健センター窓口への来所 郵送 申請に必要な書類等 金融機関名、支店名、口座の種類、口座番号、口座名義人氏名が必要です。（貯蓄預金不可） 三島市定期予防接種費用償還払い申請書 [PDFファイル／82KB] ※保健センター窓口での記入も可 予防接種を実施した医療機関の領収書の原本（被接種者名、予防接種の種類が記載されたもの） 予診票（三島市発行のもの） 申請者（子どもの予防接種で未成年の場合は保護者、RSウイルス感染症予防接種の場合は本人）名義の金融機関口座がわかるもの　※郵送の場合は写し 母子健康手帳　※郵送の場合は写し（表紙と予防接種のページ） ※領収書原本は「償還払申請済」のスタンプを押印して返却いたします。 申請受付後 申請を受付後1か月程度で、指定口座に予防接種費用の助成額をお振込みいたします。 また、支払決定後、保健センターから「三島市定期予防接種費用償還払い決定通知書」を郵送しますので、助成額等は通知書にてご確認ください。 郵送書類の宛先 郵送での申請をご希望の場合は、下記の住所宛てに送付してください。 〒411-0832 静岡県三島市南二日町8-35　三島市立保健センター 予防接種担当　宛て 予防接種の健康被害救済制度 ワクチンの接種によって重篤な副反応が発生した場合は、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づく救済制度の対象と