（未熟児）養育医療給付申請書一式

町では、身体の発育が未熟なまま出生し入院が必要と認められた乳児に対し、養育医療の給付を行います。 給付対象児 香美町内に住所を有し、次の1の乳児または2のいずれかの症状に該当する乳児で、医師が指定養育医療機関での入院養育を必要と認めた乳児 出生時の体重が2000グラム以下 生活力が特に薄弱であって次に掲げるいずれかの症状を示す乳児 一般状態 運動不安又は痙れんがあるもの 運動が異常に少ないもの 体温が摂氏34度以下のもの 呼吸器及び循環器系 強度のチアノーゼが持続するもの、又はチアノーゼ発作を繰り返すもの 呼吸数が毎分50を超えて増加の傾向にあるか、又は毎分30以下のもの 出血傾向の強いもの 消化器系 生後24時間以上排便のないもの 生後48時間以上嘔吐が持続しているもの 血性吐物又は血性便のあるもの 黄疸 生後数時間以内に現れるか、又は異常に強い黄疸のあるもの 給付内容 入院医療費のうち、 保険適用後の自己負担額 及び 入院時食事療養費の自己負担額 を公費負担します。 ただし、給付する期間は、医師の養育医療意見書による入院予定期間の範囲内で、未熟児の満1歳の誕生日の前々日までです。 自己負担額 養育医療の給付に要する費用の全部又は一部について、所得税額等に応じた額を負担していただきます。（ダウンロードファイルの徴収基準額表のとおり） 申請方法等 1 申請日 申請は、 診療開始の日から15日以内 に行ってください。15日を超えると、申請を受け付けた日を診療開始日とみなすため、申請日前日までの給付が受けられなくなります。 2 申請に必要な書類等 養育医療給付申請書 医師の養育医療意見書（申請までに医療機関から発行してもらってください。） 世帯調書 世帯全員（18歳未満で未就業の方を除く）の所得税額等がわかるもの 事業所得者、給与所得者の方 確定申告書の写し（給与所得者で確定申告をしていない場合は源泉徴収票の写し） 所得税額が0円の方 町民税額のわかる課税証明書 生活保護の被保護世帯 被保護証明 （注意）上記の申請に関する書類の様式は、このホームページからダウンロードしていただくか、次の申請窓口でお受け取りください。 3 申請窓口 役場健康課又は各地域局健康福祉係 その他 未熟児養育医療給付制度の給付を受ける場合、乳幼児等医療費助成制度と併用する事はできません。 未熟児養育医療制度を利用する場合は、申請前にお問い合わせください。 ダウンロード 未熟児養育医療給付申請書 (PDFファイル: 154.1KB) 未熟児養育医療給付申請書 (Wordファイル: 72.0KB) 徴収基準額表 (PDFファイル: 159.5KB) 関連リンク 乳幼児等医療費助成制度【福祉医療】 この記事に関するお問い合わせ先 健康課 電話番号：0796-36-1114 お問い合わせ PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。 みなさまのご意見をお聞かせください このページの内容は分かりやすかったですか わかりやすかった 普通 わかりにくかった このページは見つけやすかったですか 見つけやすかった 普通 見つけにくかった