指定外医療機関での予防接種（委託契約）

本文 指定外医療機関での予防接種（委託契約） ページID：0001655 更新日：2026年3月25日更新 印刷ページ表示 富士吉田市に住民登録のある方が 里帰り出産や病気などのやむを得ない事情により、 市が指定する医療機関以外での接種を希望する際に、接種の前に必要な手続きをすることで、予防接種が受けられる場合があります。 接種の前に手続きが必要ですので、手続きの流れをご確認ください。 手続きの流れはこちら→ 予防接種費用の償還払い・委託契約 [PDFファイル／958KB] ※契約できない場合、 償還払い制度 により予防接種を受けられる場合があります。 本ページは 「予防接種委託契約」 による方法のご案内です。 オンライン申請が可能になりました！ 従来書面によって行われていた予防接種実施依頼書の申請を電子化し、自宅のパソコンやスマートフォンからインターネットを利用して行うことが可能になりました。 オンライン申請はこちら→ 予防接種実施依頼書交付申請フォーム ＜外部リンク＞ 「予防接種委託契約」による方法 対象となる方 接種日当日に富士吉田市に住民登録があり、指定医療機関での予防接種が困難で、次のいずれかに該当する方 母親の里帰り出産、両親の離婚調停中等の理由により、事実上他市町村に長期にわたり居住する者 市外の施設への入所等の理由により、事実上他市町村に居住する者 疾病などにより他市町村の医療機関に入院又は通院している者 その他市長がやむを得ない特別な事情があると認める者 対象となる予防接種の種類 定期予防接種（ただし、 国の定める接種期間に該当する者 のみ） 委託契約の対象となる定期接種一覧（令和8年度） こども・妊婦 RS・B型肝炎・ロタ・小児肺炎球菌・ヒブ・四種混合・五種混合・BCG・MR・水痘・日本脳炎・二種混合・HPV おとな 高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症・帯状疱疹・高齢者肺炎球菌 ※任意接種は予防接種委託契約の対象ではありません。 助成額 定期接種の助成額は、「予防接種に実際に要した費用」と「市が近隣の医療機関と委託契約している金額」のいずれか少ない額です。 （接種費用によっては全額助成の対象にならず、差額分を医療機関へお支払いいただく場合があります。） 手続きの流れ 接種希望の医療機関で以下の点を確認してください。 接種希望の医療機関で富士吉田市民が受けられること 予診票は富士吉田市のものが使用可能であること 富士吉田市と医療機関との予防接種委託契約を申請できること 「予防接種実施依頼書交付申請書（契約用）」「本人確認書類（接種を受ける方）の写し」「母子健康手帳の名前と予防接種記録がわかる箇所の写し（※こどもの場合）」を健康長寿課に提出してください。 ※交付申請書に、接種する可能性のある予防接種（定期接種のみ）は すべて 入力・​記入してください。 ※交付申請書を受領してから、契約完了まで時間を要します。 接種日より3週間前まで を目安に申請してください。 （市と医療機関との契約前に接種はできません。市からの連絡が来るまでお待ちください。） オンライン申請はこちら→ 予防接種実施依頼書交付申請フォーム ＜外部リンク＞ ​ 市と医療機関との契約が完了しましたら、健康長寿課から連絡が来ます。 接種可能な期間内に予診票・母子健康手帳などを持参し、希望する医療機関で予防接種を受けてください。 ダウンロードファイルはこちら 予防接種実施依頼書交付申請書（契約用） [Wordファイル／32KB] 予防接種実施依頼書交付申請書（契約用・記入例） [Wordファイル／49KB] このページに関するお問い合わせ先 市民生活部 健康長寿課 健康推進担当 〒403-8601 山梨県富士吉田市下吉田6丁目1番1号 Tel：0555-22-1111 （内線：770） Fax：0555-22-0823 メールでのお問い合わせはこちら ＜外部リンク＞ PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）