室蘭市外でこどもの定期予防接種を受けるかたへ

室蘭市外でこどもの定期予防接種を受けるかたへ ページ番号 1111136 更新日 2026年03月26日 入院や里帰り出産などのため、室蘭市が指定する医療機関以外で予防接種を受けた場合、支払った予防接種費用を上限額の範囲内で払戻しすることができます。手続きが必要ですので、接種前にお問い合わせください。 助成対象者 室蘭市に住民登録のある人で、事前に市で発行する「予防接種実施依頼書」を持って指定医療機関以外で定期予防接種を受けた人 予防接種の種類 定期接種の対象期間内に受ける予防接種（B型肝炎、ヒブ、小児用肺炎球菌、ロタウイルス、4種混合、5種混合、BCG、麻しん風しん混合、水痘、日本脳炎、2種混合、ヒトパピローマウイルス感染症、RSウイルス感染症） 助成金額 室蘭市が定める予防接種料金を上限とした予防接種料金の額 申請時期 事前に申請した最後の予防接種を受けてから1年以内 手続きの流れ 予防接種助成金交付（接種費用の払い戻し）のご案内 [PDF｜208.6KB] 1.予防接種実施依頼書発行申請書を提出 予防接種実施依頼書とは、予防接種法に基づき、市外の医療機関で予防接種を受ける際、その実施責任が室蘭市にあることを明確にした書類です。 下記の申し込みフォーム、または「予防接種実施依頼書発行申請書」（窓口、郵送、ファック ス、Eメールで受け付けます）にて申請できます。申請書は健康推進課にも置いてあります。 申し込みフォーム（外部サイト） 予防接種実施依頼書発行申請書 [PDF｜197.9KB] 市は「予防接種実施依頼書」を発行し、ご希望の送付先へ送付します。（1週間から10日程度かかります） 2.医療機関で予防接種を受ける 予防接種実施依頼書が届いたのを確認し、予防接種を受けます。 予防接種費用は、一度自己負担となります。領収書を必ず受け取ってください 領収書を受け取る時に必ず確認してください 領収書は予防接種名と金額の内訳がわかるものが必要です。金額の表示のみなど詳細不明の場合は、医療機関の窓口で記載・押印してもらう、明細書を発行してもらうなどしてください。 3.予防接種助成金交付（払い戻し）の手続き 申請に必要な以下のものをそろえて、健康推進課までお越しください。やむを得ない事情により来所が難しい場合はご相談ください。 室蘭市予防接種助成金交付申請書 予防接種の領収書（原本） 母子健康手帳の写し 【こどもの場合】「出生届出済証明」欄、「予防接種の記録」欄 【妊婦の場合】「子の保護者」欄、「予防接種の記録」欄 振込先口座の写し（金融機関名、口座番号、口座名義人がわかるもの） （注）申請者と口座名義人は同一としてください。 申請者の身分を証明するもの（運転免許証、マイナンバーカードなど） ダウンロード 室蘭市予防接種助成金交付申請書 [PDF｜201.5KB] 室蘭市予防接種助成金交付申請書は健康推進課にもあります。 お問い合わせ 保健福祉部/健康推進課/健康推進係 〒050-0083 室蘭市東町4丁目20番6号保健センター3階 電話：0143-45-6610 FAX：0143-43-4325 【お問い合わせフォーム】