交通災害共済見舞金請求書

本文 交通災害共済見舞金請求書 記事ID：0002955 更新日：2023年8月23日更新 印刷ページ表示 部課名　市民生活部・市民政策課 申請書の名称 交通災害共済見舞金請求書 （PDF：65KB） 交通事故の状況届（PDF：54KB） 診断書（PDF：38KB） 施術証明書（PDF：53.5KB） 同乗申立書（PDF：29KB） 記入上の注意 ギプス等固定期間とは、骨折、脱臼、筋・腱・靱帯断裂（損傷を含む）等の傷害を被った部位を固定するために医師の指示によりギプス等を常時装着した期間を指します。なお、ギプス等とは、ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネその他これらに類するものをいい、 内固定、サポーター、テーピング、包帯、絆創膏等は含みません。 施術証明書は、理学療法士等（※）による施術を受けられた場合にのみご提出ください。なお、 医師の同意のない場合には実治療日数に関わらず5等級として取り扱います。 （※理学療法士、作業療法士、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師） 同乗申立書は、交通事故証明書に同乗者の氏名が記載されていない場合にのみご提出ください。 郵送の可否　可 その他　共済見舞金の請求方法については、次のページをご参照ください。 参照ページ 大東市交通災害共済制度 申請受付窓口　市民政策課（市役所東別館1階） お問合わせ先 市民生活部　市民政策課 電話番号　072-870-4010　ファクス　072-870-7732 〒574-8555　大阪府大東市谷川一丁目1番1号　市役所東別館1階 このページに関するお問い合わせ先 市民政策課 市民政策課 大東市谷川一丁目1番1号　大東市役所東別館1階 Tel：072-870-4010 Fax：072-870-7732 メールでのお問い合わせはこちら Tweet ＜外部リンク＞ ＜外部リンク＞ PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。 Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）