広島県外の医療機関で予防接種を受ける方へ

広島県外の医療機関で予防接種を受ける方へ 里帰り出産や医療機関への入院、施設入所等の理由で、広島県外の医療機関で定期予防接種を希望する場合、接種前に「予防接種実施依頼書交付申請書」を大竹市に提出し、「予防接種実施依頼書」の交付を受ける必要があります。 なお、 接種費用は接種時に全額自己負担 していただくことになりますが、 償還払い制度 があります。 （平成26年4月以降の接種に限る） 詳しくは保健予防係までお問い合わせください。 『予防接種実施依頼書』とは？ 予防接種法に定められている定期の予防接種を、大竹市外の医療機関で受ける際、その実施責任が大竹市にあることを明確にした書類です。 大竹市と予防接種委託契約を結んだ医療機関以外で接種する場合に、依頼書が必要となります。 広島県内の医療機関の場合は、広島県広域予防接種受託医療機関および、岩国市の一部医療機関では、依頼書がなくても接種可能です。接種可能医療機関については保健予防係にお問い合わせください。 『予防接種実施依頼書』の交付申請方法 予防接種実施依頼書交付申請書（ワード版） (RTFファイル: 223.5KB) 予防接種実施依頼書交付申請書(PDF版) (PDFファイル: 83.1KB) 【記入例】予防接種実施依頼書交付申請書 (PDFファイル: 103.1KB) 上記『予防接種実施依頼書交付申請書』に必要事項を記入してください。 ・市保健医療課窓口にも置いています。 市保健予防係に提出してください。 ・予防接種を受けたい医療機関で、大竹市在住者が接種可能であることを確認してください。 ・県外の相手先市町村（予防接種担当課）へ受け入れ状況を確認してください。 ・郵送による発行をご希望の方は、84円切手を貼付した返信用封筒も併せて送付してください。 ・記載された事項について、電話等で問い合わせる場合 があります。 大竹市から「予防接種実施依頼書」が郵送されます。 「予防接種実施依頼書」を予防接種する市町の担当部署へ提出し、指示を受けてください。 償還払い制度について 予防接種実施依頼書に基づき、県外で行う予防接種費用は全額自己負担となりますが、「予防接種費用助成申請書」に、領収書等の必要書類を添付して提出することにより、償還払いによる助成を受けることができます。 （平成26年4月以降の接種に限る） 助成の要件 大竹市の住民であること。 大竹市が発行した『予防接種実施依頼書』により、予防接種を受けること。 予防接種の翌日から起算して1年以内に申請すること。 助成申請に必要な書類 予防接種費用助成申請書（PDF：115.7KB） (PDFファイル: 115.8KB) 【記入例】予防接種費用助成申請書（PDF：139KB） (PDFファイル: 139.0KB) 予防接種費用の領収書 （医療機関が発行した原本。氏名、接種したワクチン、料金が明記されているもの） 母子(親子）健康手帳または予防接種済証（予防接種の記録が記載されたもの） 口座番号等が確認できるもの（振込先の通帳) 助成額 助成額は、下記1か2のいずれか少ない方の金額です。 負担した予防接種費用 大竹市の定める上限額（上限額については保健予防係までお問い合わせください。） こども家庭課母子保健係 電話番号：(0827)59-2140 ファクス：(0827)57-7130 ho-yobou@city.otake.hiroshima.jp PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。 更新日：2017年04月01日