医療費助成関係の申請・届出様式

医療費助成関係の申請・届出様式 印刷 大きな文字で印刷 ページ番号1001776 更新日 令和8年2月19日 公費医療に関係する申請書をダウンロードできます。 医療費助成関係 医療費受給者証 医療費受給者証交付（更新）申請書 （Word 25.0KB） 医療費受給資格変更届 （Word 43.5KB） 医療費受給資格喪失届 （Word 33.5KB） 医療費給付申請 市役所の窓口へ提出する給付申請書（A4サイズ） 医療費給付申請書（子ども、妊産婦、重度心身障がい者、ひとり親家庭)市役所窓口申請用 （Word 38.0KB） 医療費給付申請書（寡婦等）市役所窓口申請用 （Word 38.5KB） 医療機関へ提出する給付申請書（A5サイズ） 重度心身障がい者 医療費助成給付申請書（医療機関提出用） （Excel 50.5KB） ひとり親家庭 医療費助成給付申請書（医療機関提出用） （Excel 45.5KB） 寡婦等 医療費助成給付申請書（医療機関提出用） （Excel 48.0KB） 福祉医療資金貸付制度関係 福祉医療資金借入申請書 （Word 43.5KB） 委任状（福祉医療資金貸付基金用） （PDF 32.1KB） お問い合わせ先 花巻市役所 健康福祉部 国保医療課 公費医療係 電話番号 0198-41-3584 大迫総合支所 市民サービス課 健康福祉係 電話番号 0198-41-3127 石鳥谷総合支所 市民サービス課 健康福祉係 電話番号 0198-41-3447 東和総合支所 市民サービス課 健康福祉係 電話番号 0198-41-6517 PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方は アドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ） からダウンロード（無料）してください。 より良いウェブサイトにするために、ページのご感想をお聞かせください。 このページの内容は参考になりましたか？ 参考になった どちらともいえない 参考にならなかった このページの内容はわかりやすかったですか？ わかりやすかった どちらともいえない わかりにくかった 送信 このページに関する お問い合わせ 国保医療課 〒025-8601 岩手県花巻市花城町9番30号 国保係 電話：0198-41-3583 ファクス：0198-22-6649 公費医療係 電話：0198-41-3584 ファクス：0198-22-6649 国民年金係 電話：0198-41-3585 ファクス：0198-22-6649 国保医療課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。